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狭义𬌗重建时的侧方𬌗（下）

380

来源：搜博网

2023-09-09 02:16

行业：牙科口腔

作者：师晓蕊徐軍

上文我们从侧方𬌗的命名、定义，以及侧方𬌗道的角度和长度等基本内容进行了完整的梳理和解释［狭义𬌗重建时的侧方𬌗（上）］，本文我们将主要从侧方𬌗道的控制因素和如何进行侧方𬌗道设计等临床实践角度进行阐述。

什么决定了侧方𬌗道？

答案，按理应该在侧方运动的控制因素里。按照解剖生理学的原理，侧方运动的控制因素与其他的下颌运动一样，也包含三个解剖性因素（左、右颞下颌关节与𬌗接触）与一个生理性因素（神经肌肉系统）。问题是：需要狭义𬌗重建的患者，治疗前的个体下颌运动型与𬌗程序有可能是需要改变的。但目前难以确定的是：神经肌肉系统有多大的适应能力来适应𬌗多大程度的改变？或反过来说，𬌗的重建建成什么样就能够在神经肌肉系统的适应范围内？能否直接设计成接近原来的下颌运动型，是不易直接确定的，需要时间、反复试错才可非定量化确定。

与侧方𬌗有直接关系的侧方运动，比开闭口运动与垂直距离的关系、前伸运动与切道的关系复杂多了。直接观察，是定性不定量的；轨迹描记，对重度磨耗患者来说，额状面切点的轨迹都会受到磨耗程度及磨耗后形态较大的影响。当然，后牙的轨迹描记因不能直接观察只能用间接方法，文献中多引用的是Gibbs等在1973年的研究结果³⁰。那么，要想了解患者原来未产生病理性磨耗前的下颌侧方运动有可能对其侧方𬌗的形式与范围产生什么影响，四个因素只剩下神经肌肉系统控制下的两个因素可以做一些判断了，即两侧颞下颌关节结构。

关节结构怎么会影响侧方𬌗呢？应该是通过侧方运动。具体是通过侧方运动的什么呢？按对髁点运动的研究，也只有两个指标与侧方运动有关的可能性较大：Bennett运动与Bennett角，这是Norman Godfrey Bennett爵士于1908年研究报告的。Bennett角是一个一般不超过20°的“构成的角度”，即人为的一个几何角度。Okeson在其专著中，专门写了一章叫“𬌗面形态的决定因素”。其中提道：侧向运动幅度越大，牙尖越短（P₁₀₄）。Bennett角与后牙中央窝的宽度密切相关，调节Bennett角能使修复体与患者口腔内的情况一致（P₄₃₇）。但书中既没给出数据，也没给出处。为什么他会这样想呢？Bennett角怎么调呢？调的根据是什么呢？按道理，此处Okeson所说的“调节Bennett角”，只能是调节𬌗架上的侧方髁导斜度，人体上的非工作侧髁突运动时的Bennett角是不可能被任何一个医生所改变的。而且，医生与技师无论依据什么调节改变了𬌗架上的侧方髁导斜度，人体上的非工作侧髁突运动时的Bennett角就能随之也发生改变吗？这很显然是不可能的。

那么，又怎么理解Bennett运动时非工作侧髁突向前内方运动时侧移的类型呢？业界常用的是Guichet³¹在1969年前后所区分的类型，将侧移分为四类，分别是：immediate side shift/early side shift/distributed sidenshift/progressive side shift。𬌗学书中认为，工作侧髁突运动范围主要受髁突形态影响（《𬌗学》第4版P₁₀₁），但非工作侧髁突的运动范围比工作侧大多了，也复杂多了，也是受髁突形态的影响么？具体是什么影响的呢？髁突内外径、前后径的大小？还是其他？非工作侧髁道一般在前伸髁道的下方，二者之间的夹角称为Fisher角，是1926年瑞士医生FishernR研究报告的。Fisher角为什么有正有负？为什么Lundeen³²又说从矢状面观察Fisher角其实并不存在？产生4种不同Guichet分类类型的原因又是什么呢？不同形式的侧移，究竟是受髁突形态还是骨性结构影响？骨性结构之中，又是哪个影响较大呢？关节结节后斜面的角度，关节窝内外径、前后径的尺寸，髁突内外径、前后径的尺寸，关节窝与髁突之间诸径的比值，髁突小头长轴交角，等等诸多的骨性结构，都与下颌运动有关系。

1979年，徐樱华³³教授报告了一份非常有价值的研究结果：对有前后牙接触关系的颅骨标本100具进行了观察测量，结果表明，关节窝前斜面斜度（原文表述如此，即关节结节后斜面斜度），正常𬌗组（均值为57°左右）小于深覆𬌗组（均值为67.5°左右），二者存在统计学差异（p<0.01）。关节窝内外径，正常𬌗组小于深覆𬌗组，二者存在统计学差异（p<0.01）。髁突内外径，正常𬌗组小于深覆𬌗组，二者存在统计学差异（p<0.01）。髁突小头长轴交角，正常𬌗组斜型者为78.3%，深覆𬌗组斜型者仅为19.2%，中间型与横型者合计为80.8%，二者存在统计学差异（p<0.005）。后来她在自己2011年出版的专著³⁴中对此结果是这样解释的，摘录与本文有关的内容如下：“深覆𬌗下颌前伸及侧向运动受限，多以铰链运动为主，故其磨耗发生在中央窝和工作尖，甚至杯状磨耗。其关节窝内外径大前后径小，髁突也是呈内外径长、前后径小的横圆柱形，……其长轴多以横型为多，……与正常𬌗组在关节窝前斜面斜度、内外径宽度及髁突内外径以及其长轴交角方面都有高度显著性差异（P₇₆）。”

这项四十多年前的研究是十分珍贵的！从解剖学上证明了骨性结构与下颌运动关系很大，要不然为什么关节窝前斜面斜度、关节窝内外径、髁突内外径、髁突小头长轴交角等几项指标，正常𬌗组与深覆𬌗组均存在统计学差异呢？看来，关节窝发育的体积（空间）约是髁突的2倍大小，并不仅仅是为了容纳一个关节盘。

由此可进一步提出以下问题：

1.关节窝前斜面斜度是将取的蜡型由顶点至基线垂直切开后，将切面贴在量角器上量的，也就是说，在样本全距30°~80°的范围内，该斜度只是该断面上的斜度。但，侧方运动或前伸运动时，（在关节盘下的）髁突或髁点是否会都沿某断面运动还是各自有不同的路径，即不在一个断面上？或每位患者各有各自的路径？即结构不同，不仅斜度会不同，路径也不同。

2.前伸运动或侧方运动时髁突或髁点的运动轨迹是髁突全部前斜面的还是某部分或某部位的？

3.非工作侧髁突，侧移的形式与功能的关系究竟应如何理解？Guichet所区分的4种侧移，是描记出来的（以下颌向工作侧前下内方运动时的形式来区分），而非下颌功能下的状态。功能状态下，应该是从侧方运动闭𬌗，侧方𬌗产生接触，回到ICP时，非工作侧髁突作为支点，回到关节窝中央之前的滑行路径。该滑行过程中，什么样的髁突形态、什么样的盘突关系适合做支点？显然这是个结构与功能的关系。滑行全程，髁突前斜面与盘、窝的前斜面接触面积越大者，支点作用越好，能承受的力越大。那么，什么样的结构容易行使这样的功能呢? 如果仅从骨性结构上推理，毫无疑问，应该是：髁突内外径小、髁颈粗壮、髁顶前斜面面积占比大、髁突长轴交角在150°左右。按现在的研究手段，这些不难了解到，可通过CT，也可通过MRI来识别，但在1970年前后是没有这种可能的。

4.髁突长轴交角，该样本全距是145°~180°的范围。正常𬌗组46例，145°~160°的斜型者占了78.3%（36例）；而深覆𬌗组26例中，只有19.2%（5例）是斜型者，而176°~180°的横型者占了42.3%（11例），其他是中间型。这说明髁突长轴不同的交角对侧方运动会产生影响的逻辑关系是存在的。即：髁突长轴交角在150°左右时，利于侧方运动，正常𬌗时，大多发育成该角度；而接近180°时，或深覆𬌗时，肯定不利于侧方运动。

由此可以初步得出，在狭义𬌗重建时，髁突长轴交角的角度，是在150°左右、还是接近180°，是一个比关节窝的大小、髁突的形态、Bennett角，侧移运动是哪一种形式等更有意义、在临床上更容易判断的指标，可试着用此决定侧方运动的范围与侧方𬌗的形式。

这里边有可能的机制是什么呢？髁突长轴不同的交角为什么会对侧方运动产生影响呢?这就要回答以下2个问题：1.侧方运动时非工作侧，有无可能是偏内极的部分斜面与侧方髁道接触？2.侧方运动时什么情况下是整个前斜面与髁道接触？答案目前没有现成的，但可以据以上的分析做出合乎逻辑的推理，前提是关节盘与关节囊、韧带都是正常的情况下。

原正常𬌗关系患者与原深覆𬌗关系患者侧方运动时，两者区别较大：原正常𬌗关系患者150°交角时，侧方运动非工作侧髁突大部分或全部前斜面与侧方髁道接触，侧方髁道的部位在关节窝前壁的中间大部分，较宽。原深覆𬌗关系患者180°交角时，如做侧方运动，会是非工作侧髁突前斜面的内侧部分与侧方髁道接触，侧方髁道的部位在关节窝前壁的中内部分，较窄。即：结构不同，正常𬌗关系与深覆𬌗关系非工作侧髁突在侧方运动时的表现不同。

把以上的分析反过来，从闭𬌗过程倒过来看，就更说得通了，与徐樱华教授书中的论述就可以对应上了。深覆𬌗下颌前伸及侧向运动受限（但不是不能动），（侧方运动范围小）多以铰链运动为主，故其磨耗发生在中央窝和工作尖，甚至杯状磨耗。

正常𬌗前伸运动与侧方运动都不受限，尤其侧方𬌗时，非工作侧髁突受力最大。150°交角时，侧方运动时非工作侧髁突大部分或全部前斜面与侧方髁道接触，侧方髁道的部位在关节窝前壁的中间大部分，较宽，最有利于做支点承受侧方𬌗时较大的𬌗力。

尤其在有了CBCT与MRI，有了头影测量以后，了解这些内容方便多了，可以很容易地判断出某位患者的关节窝与髁突的情况，再由此反过来推理患者原来的侧方运动幅度与侧方𬌗范围可能的大小。定性上的判断，起码可以看出某位患者有多大的概率原来是正常𬌗关系还是深覆𬌗关系。虽然髁突在发育完成后仍具有多向分化功能以适应组织改建的需要，要进行狭义𬌗重建的患者的髁突也有已被改建的可能，但关节窝是不会改变的；髁突的内外径也有可能已有所改变，但两侧髁突的长轴交角改变的可能性不大。

侧方𬌗的设计

（一）选择尖牙保护𬌗的条件

Slavicek学派^35-37强调建立序列引导的尖牙保护𬌗。即自尖牙至磨牙，颊尖舌斜面与𬌗平面的角度由高至低呈序列排列。这样建𬌗初始，工作侧侧方运动由尖牙引导，随着时间的推移和天然牙或修复体的磨耗，逐渐变成由前磨牙与尖牙共同引导，甚至磨牙、前磨牙与尖牙共同引导。该理论与做法得到较多认可的原因之一，应该是其合乎生理磨耗进程的逻辑，之二则有可能是较好理解与操作实现。

建议增加三个条件(满足其一即可)。除此之外，尽量不要设计尖牙保护𬌗：①能判断出原来是深覆𬌗、浅覆盖或闭锁𬌗；②髁突长轴交角接近180°（见图1）；③上颌一侧后牙的牙周与牙体缺损情况不好，但仍可保留，而该侧的尖牙牙周与牙体最健康，能耐受侧向力。

图1xa0xa0髁突长轴交角接近180°

那么尖牙舌侧的侧方𬌗道做多大的角度？做多长？按S. Kulmer等¹⁶人1999年的测量结果，F1点（功能运动起点）-F2点（功能运动终点）断面是46.7°、4.4毫米长。Slavicek（1984年）、Weber（1992年）、Celar（1994年）、Ruzicka（1997年）的角度测量结果分别是：49°、47°、44°、47°。

考虑到其采用轴-眶平面（axis-orbital-plane）作为参照平面所产生的误差，建议采用40°以内的角度，小于4毫米的长度——毕竟狭义𬌗重建患者群的年龄段，比这些文章中的观测对象要大30~40岁左右。

（二）组牙功能𬌗的设计

与尖牙保护𬌗相比，组牙功能𬌗是高度个性化的，设计的困难也就在这里。首先是如何选择牙位？可以是3、4、5，也可以是3、4、5、6、7，还可以是4、5、6、7，或者是除此之外的从3~7的任意组合。其次是如何确定角度？除了从前到后角度逐渐变小的规律外，并无具体的角度对应某个个体、某个牙位的判断方法。其三是如何确定长度？不同的人有不同的侧方𬌗道长度。其四如何确定惯用侧？惯用侧的有无、惯用侧与非惯用侧的引导设计有多大的区别？最后还需要考虑变化趋势。

具体到不同的个体，角度可变大可变小，而且两侧的变化不一定一致。在进行重建治疗的时间断面上，是两侧都在减小，还是两侧都在增大；两侧的变化不一致的，是右增大左减小，还是左增大右减小？

患者有＞99%的概率没有以前𬌗面形态基本正常时的冠状面咀嚼循环轨迹记录可做参照，对不同组牙功能𬌗的设计进行随机对照双盲实验也是几乎不可能做到的。为此，根据以往的研究与目前的技术条件，提出以下可能符合生理逻辑的一点粗浅的建议：①有倾向性地设计制作蜡型与暂时修复体，具体包括：a.观察余留牙的磨耗状态；b.拍CBCT, 观察髁突长轴交角；c.考虑一侧的上后牙总有个别牙会有牙周或牙体的问题，所以先设计为3/4/5/6/7的组牙功能𬌗；d.几个指数中，由前向后的角度变小趋势最容易做到，上好𬌗架后，𬌗架上可自然形成。余留牙的磨耗状态，如已是反横𬌗曲线，则侧向运动幅度较大，牙尖宜低，侧方𬌗道宜长，角度宜小些。髁突长轴交角可分4级，小于150°、150°~160°、160°~170°、接近180°。交角越大，侧方𬌗道越短（见图2,数据参照文中表格引用数据范围）。②按解剖形态制作尽可能精致的、符合该患者上述倾向的临时冠。临床试戴时，检查侧方𬌗，让每侧的上尖牙舌侧与后牙颊尖的舌斜面上同时且全程都有侧方𬌗接触。③根据材质、饮食习惯决定戴用时间，在患者觉得舒适习惯后，将此时的临时冠作为“代冠”，考虑余留牙的牙周、牙体缺损的不同，对侧方𬌗时的牙位、接触范围与时间（长度与近远中径）进行适当调整（请参考《后牙冠桥的𬌗接触》P_34~47）。④扫描复制代冠𬌗面形态，打印或切削成冠，侧方𬌗道的长度、角度、有无惯用侧，都有代冠上自然磨耗形成的痕迹与治疗设计的要求在上边了。（在此感谢张思慧医师和张原彬技师的支持）

图2xa0xa0髁突长轴交角接近150°

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来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第463期03~06版

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