后牙做一颗单冠时的侧方𬌗，根据或前或后的其他牙就可确定；做固定桥时的侧方𬌗，总有或前或后的余留牙、对𬌗牙，牙弓对侧的牙等可作参照。但，当一位患者需要进行狭义的𬌗重建修复时，侧方𬌗如何设计？如：建立尖牙保护𬌗、组牙功能𬌗还是二者之间的某种过渡状态？做出选择的依据是什么? 年龄? 牙齿的磨耗程度？颞下颌关节与侧方𬌗的设计是否有关？如果有关，相关性具体是什么？是盘突复合体的状态？是两侧髁突长轴相交的角度？还是Bennett运动及不同侧移的形式？惯用侧要不要考虑？关节、年龄、余留牙情况这三者之间，孰轻孰重？……还有较多的未明之处。而这一切，又都需要从侧方𬌗的命名与定义等基本概念尚不清楚的地方说起。《𬌗学》第4版中将侧方𬌗的内容归类于非正中咬合（“离开正中咬合的其他咬合关系统称为非正中咬合P9”），与前伸、后退咬合并列，称为侧方咬合。但名词命名与标题中并未使用侧方𬌗一词，而是使用“下颌侧方咬合运动中的𬌗接触（P10）”，但隔页（P12）中即出现了“侧方𬌗”一词的应用，书中第三段内就用了7次。可见用侧方咬合也好，说侧方咬合运动中的𬌗接触也好，都离不开侧方𬌗一词，方便应用的名词还是侧方𬌗。在1992年全国自然科学名词审定委员会公布的《口腔医学名词》中，侧方𬌗一词的编号是09.048，但该词典中没有收录侧方咬合一词。侧方咬合与侧方𬌗不是同义词，只能算近义词。侧方咬合是动词，是咬合的衍生词之一，与正中咬合、前伸咬合并列。侧方𬌗是名词，是𬌗的衍生词之一，与正中𬌗、前伸𬌗、对刃𬌗等词并列。𬌗还可衍生出𬌗位，但咬合不能有“某位”之说，运动是连贯的动作，所以，侧方𬌗与侧方咬合是不同的。侧方咬合是往侧方的咬合运动，强调从开口到咬合结束整体的动作过程；侧方𬌗仅指侧方咬合时上下牙产生接触时的𬌗关系。下牙𬌗面与上牙𬌗面的接触部位在哪里？接触时各自是什么形态？接触面多长、多宽、多大的角度？虽不如正中𬌗、对刃𬌗那样明确和具体，且范围要大一些，但仍然要比侧方咬合明确得多。侧方咬合一粒芝麻与侧方咬合一块牛肉时，无论是谁，无论有多大不同，都是侧方咬合，但某人某年龄阶段的侧方𬌗应该是该人唯一的、不同于他人的具体𬌗接触关系的状态。侧方𬌗居然没定义？《𬌗学》教材中最接近的释义是：“下颌侧方咬合运动中，工作侧咬合接触可能是尖牙接触（尖牙保护𬌗），也可能是一组牙接触（组牙功能𬌗）”。“组牙功能𬌗的引导性咬合接触部位是上颌后牙颊尖的舌斜面，与之相对应的下颌后牙颊尖的颊斜面。（P10）”假设能确定某位患者可以建立其中之一的组牙功能𬌗，那么，仅仅这样的解释，对狭义𬌗重建来说是不够的。侧方𬌗时，每个后牙𬌗接触范围的宽度、长度是多少？斜面的角度为多大？确定依据是什么？后边出现的“侧导”一词似乎要对其有所解释：“侧导：包括引导下颌从牙尖交错位向外运动（或其逆运动）的外侧导和引导下颌从牙尖交错位向内侧运动（或其逆运动）的内侧导（P16）”。虽然依然不详细，但引出的描述做了进一步说明：“侧导表现非常复杂，因为下颌的侧方咬合运动并不完全是冠状方向运动，常伴有一定矢状方向的运动，而且侧导可涉及多个上颌后牙颊尖舌斜面及舌尖颊斜面……由于观察视野受限，侧导的检查比前导及后导的检查难度大1。”如果天然牙列的检查难度大，那进行狭义𬌗重建设计时的难度就更大了。从下面罗列的定义中不难看出，对侧方𬌗的定义，无论是叫尖牙保护𬌗还是尖导，叫组牙功能𬌗还是侧导，都只是一个概念性的描述，GPT对其的定义也不例外。1.尖牙保护𬌗/尖导定义
①下颌侧方咬合运动中，工作侧上颌尖牙的舌面与下颌尖牙的唇面形成引导性咬合接触；②下颌前伸或侧方运动过程中，上颌尖牙近中窝或远中窝与下尖牙接触形成的制导作用2；③a form of mutually protectednarticulation in which the vertical and horizontal overlap of the canine teethndisclude the posterior teeth in the excursive movements of the mandible3; （一种相互保护的咬合形式，其中尖牙垂直与水平向上的覆𬌗覆盖在下颌骨非正中运动实现后牙咬合分离）。
①multiple contact relations between thenmaxillary and mandibular teeth in lateral movements on the working-side wherebynsimultaneous contact of several teeth acts as a group to distribute occlusalnforces3 .（侧方运动时上下颌工作侧多颗牙齿的同时接触关系，多颗牙齿作为一组起到分散𬌗力的作用）；②在侧方咬合时工作侧尖牙和后牙同时发生接触，后牙先发生接触的部位在下颌后牙颊尖顶及颊尖的颊斜面与上颌后牙颊尖舌斜面之间，由这些斜面引导滑向正中达到广泛接触2。侧方𬌗，目前来看只是一个概念性的术语，而且几代人用的只是尖牙保护𬌗与组牙功能𬌗的定义，是否应该有侧方𬌗自己的定义？是否应该让命名与定义更全面、更准确？或者说除了尖牙保护𬌗、组牙功能𬌗外，侧方𬌗中还有该二词包括不了的形式，需要其他的术语来命名与定义？在这些内容搞清楚以前，没必要先使原来的名词复杂化。“导”已在切道一词上造成了混乱，又衍生出𬌗导、尖导、侧导、后导，造成了更多的混乱。有人会说，难道“guidance”一词不该翻译为导吗？这就涉及翻译的信达雅了，直译音译离不开意译，如果club音译为克拉波而不是意译为俱乐部，如果The Red Shoes直译为《红鞋子》而不是意译为《红菱艳》，会觉得如何？这里的guidance依然应以在人体为道的惯例译为道，况且中文的道，即所循之道，里面已含有导之意。protrusive occlusal guidance即是前伸𬌗道，但GPT并没有定义该词，把incisal guidance 的定义用于两者，无任何不妥，既然切道在先几十年，又有定义，不必再增添前伸𬌗导这一释义。excursive occlusal guidance 如直译的话，则应是离开ICP的𬌗道，离开的方向包括向前、向侧方及向后，故不能仅译为侧导。侧方𬌗一词，在《口腔医学名词》中对应的是lateral occlusion，编号都是09.048。在口腔解剖生理学与𬌗学里，与髁点运动有关的名词命名上，是较清楚的。有前伸髁道、侧方髁道，前伸髁道有前伸髁道斜度，侧方髁道分为工作侧髁道与非工作侧髁道。下颌往工作侧方向的运动叫侧移，又叫Bennett运动，工作侧髁突具有3毫米60°圆锥体的运动范围；非工作侧髁突有非工作侧髁道，存在Bennett角，也有侧移，有Fisher角等。但对侧方𬌗，不知是因为觉得不如髁点的运动重要、不如切点的运动好研究，抑或是其他原因，研究得就没这么清楚，命名也没这么统一。如，侧方𬌗自然也是有“道”的，应该叫什么呢?尖牙保护𬌗时叫什么？叫“尖道”不达意。组牙功能𬌗时叫什么呢？既然业界尚未形成较一致的意见，本文姑且以“侧方𬌗道”统一称之。
对于工作侧的侧方𬌗，到底是设计成尖牙保护𬌗还是组牙功能𬌗？结合前文所列的尖牙保护𬌗与组牙功能𬌗的定义，这两个概念是通过参与“引导”或“制导”的牙齿位置区分的，从《口腔解剖生理学》（P83）的定义，到《颅面生长发育学》4，再到《𬌗学》，均没有非常明确地回答以下问题：其一，正常的天然牙列的个体，先建立的是哪个侧方𬌗?谁在先谁在后还是无所谓先后？其二，如有先后，先者可维持多久就会变成后者？或二者之间的过渡状态是多久？如无先后，是否可终生为此？其三，在二者之间，是否有其他类型的侧方𬌗？这些不同类型的侧方𬌗是否会变为尖牙保护𬌗或组牙功能𬌗？而且也是符合生理的？这几个问题，实际比非此即彼的二选一问题更有意义。临床上确实发现青年人尖牙保护𬌗较常见。王毓英教授在其1985年的《𬌗学》5（P29）中也写道：“有趋向表明，随着年龄的增加，牙齿的磨耗，尖牙保护𬌗逐渐过渡到组牙功能𬌗。当然，这与个体情况，如𬌗的情况及咀嚼习惯等有关。”他还在书中写道，40岁以上，组牙功能𬌗者多。这似乎在业界形成了共识。那么，在进行狭义𬌗重建时，就会面临三种选择：一是先建立尖牙保护𬌗，而后遵循天然牙列的磨耗规律希望其会再变为组牙功能𬌗；二是直接建立组牙功能𬌗；三是将侧方运动按运动幅度分段设计，在运动初始一定范围内为磨牙区组牙、前磨牙区组牙功能𬌗，随着运动幅度的增大，变为尖牙保护𬌗；或按闭合的过程反过来，顺序为：先尖牙、后组牙，即在考虑𬌗重建的侧方𬌗设计时，纳入时效性因素。学者们对此也尚无定论，是运动初始给予尖牙保护𬌗的设计？还是运动初始就设计组牙辅助，再随着运动幅度的缩小或增大逐渐过渡？倾向性较明显的学者似乎是Okeson6与Slavicek7（“All the three types of occlusalnrelationship will be constructed according to the concept of sequentialnocclusion with canine dominance.”），二位认为，尖牙保护𬌗与组牙功能𬌗之间的确存在着优劣关系。目前较为公认的理由包括：解剖学上，尖牙根长且粗、冠根比最佳、包绕尖牙的皮质骨比后牙的多。生理学上，尖牙保护𬌗具有较低的肌肉活动水平，可以进一步减少施加在牙列及关节上的力，从而避免损伤。但均无实证，同样也没回答前文的三个问题。一些EMG的研究8-12结果显示：咀嚼肌的肌电活动在尖牙保护𬌗时更低。但也有研究13发现，尖牙保护𬌗与有后牙参与的侧方𬌗在肌电表现上并无差别。较有说服力的是1998年的一项研究，Ogawa等14对一组年龄在20-29岁之间，无正畸治疗史、无牙尖修复体、安氏Ⅰ类、完整天然牙列的牙学院学生进行了调查，发现只以工作侧为研究侧，86人共172侧的工作侧中，有148侧（86%）的研究侧属于组牙功能𬌗；只有18侧（10.5%）的研究侧属于尖牙保护𬌗，还有6侧（3.5%）属于不可分类的侧方接触。这样看来，尖牙保护𬌗优于组牙功能𬌗的证据似乎不足。因为如果该研究的对象年龄是在50~59岁之间，哪怕是40~49岁之间，还可以用尖牙保护𬌗完成了其历史使命，长期的生理磨耗使得多数人由尖牙保护𬌗变为了组牙功能𬌗来解释。但在20~29岁期间的完整健康天然牙列中，却只有1/10是尖牙保护𬌗，这就不得不对所谓的常识或共识重新审视了。虽然从该文中不能得出其中的86%里边，有多少建𬌗即为组牙功能𬌗、有多少是从尖牙保护𬌗生理磨耗而来，但即使假定这86%都是先建立了尖牙保护𬌗而后才变成的组牙功能𬌗，那么，从恒牙列的萌出、建𬌗到牙根发育完成的15岁左右算起，尖牙保护𬌗的时间仅仅持续5-14年，竟然如此之短。按此逻辑推理，另外10.5%的尖牙保护𬌗又还能维持多久呢？这就不得不考虑以下问题了：天然牙列在20~29岁的年龄段已经多数为组牙功能𬌗，那么，需要狭义𬌗重建的患者大多在哪个年龄段？可以肯定的是大多数患者的年龄要大于此组研究对象二十年、三十年，甚至四十年。正常情况下，还有没有个别人能保持尖牙保护𬌗？应该是可能性很小甚或无。如果事实是这样，还会有谁会认为在给一位60岁左右的患者进行狭义𬌗重建时，应该建立尖牙保护𬌗或者说是回到尖牙保护𬌗呢？所以，狭义𬌗重建时如何选择侧方𬌗，虽然仍然是个问题，但这个问题是否应该让位给组牙功能𬌗的侧方𬌗如何设计了？如果说必须选择组牙功能𬌗的证据不足，那么，选择尖牙保护𬌗的证据则更加不足，在这种情况下建立尖牙保护𬌗，从设计与制作角度，似乎是一种“懒政”。因为，从数量和工艺的角度，设计制作一个上尖牙的舌斜面与一个下尖牙的牙尖所形成的侧方𬌗道，比设计制作4~5个上牙、6~7个尖的舌斜面与4~5个下牙、6~7个尖的颊斜面所形成的侧方𬌗道要容易多了。
侧方𬌗，有牙尖斜面就会有道的角度。“侧方𬌗道的角度”，7个字，比“侧方运动时上后牙颊尖舌斜面的角度”16个字要简化多了，但与“切道斜度”的4个字相比，还不够简化，为此，笔者在2010年曾起名为“磨道斜度”1, 15（P32）。狭义𬌗重建时，后牙，从侧方𬌗的道理上应先设计上牙，然后是下牙。如果一侧的上后牙需要4个冠修复，或用一个三单位的双端固定桥与一个冠来修复，这四个单位修复体的颊尖舌斜面角度应该如何设计呢？都设计成一样的角度？还是设计的不一样？如果不一样，应如何的不一样呢？口腔修复学在发展的过程中遇到问题后，一般都是先回到解剖学上找参照，再从中发展出相应的理论与技术方法。该问题也不例外，但对其直到20世纪后叶才有了较清楚的认识。1999年，S. Kulmer等人16，在Slavicek17（1984年）、Weber18（1992年）、Celar19et al.（1994年）、Ruzicka20（1997年）等的研究基础上，对34副完整天然牙列的上颌模型进行了测量，模型来自平均年龄仅为14岁的年轻人。测量的结果中包含上颌尖牙近中舌面（侧方𬌗功能范围）以及后牙近中颊尖上从窝底到颊𬌗边缘嵴与尖顶的两个断面与眶-轴平面的夹角角度。在该文中，不同牙位的均值，与前几项研究的均值范围接近，进一步证实了侧方𬌗道发育的结果所存在的角度规律是：前大后小：从3~7，分别是47°、21°、16°、8°、3°。该发育的角度不仅是解剖学（牙体解剖形态、牙齿倾斜度、𬌗面曲度）的，也是生理学（颞下颌关节与下颌的运动特征）的结果。这几项研究无一例外都是年轻人或青少年的。问题依然存在，侧方𬌗道的变化无从得知，没有中老年人的数据，而进行狭义𬌗重建的患者大多是后者。1997年，王嘉德教授、潘洁等人在江西省南昌市进行口腔健康普查，制取500名中老年人牙列模型，其中112名牙列完整。2006年，课题组路阳等人再次对十年前拥有完整牙列模型的112人进行复查，制取牙列模型。2012年，钱锟21在前述学者们的研究基础上，经严格筛选，确定最终研究对象17名，年龄范围41~72岁，平均年龄56.5岁，其中男性8名，女性9名；13名研究对象无缺牙，4名在十年内缺失1—2颗第二磨牙。纳入的研究对象符合标准：组牙功能𬌗，无深覆𬌗、深覆盖及反𬌗，未做过正畸治疗、修复治疗，牙周健康，牙列相对完整，无牙齿拥挤现象，牙齿完整无松动，后牙𬌗面无龋洞和充填体，无牙齿劈裂情况。将模型用三维光栅扫描，软件测量上颌前磨牙颊尖舌斜面、磨牙近中颊尖舌斜面上的磨耗小平面与𬌗平面（以上颌中切牙的近中切角与双侧第一磨牙的近中颊尖顶来确定）的交角，测量包含了十年前、后两套模型的数据。结果发现：其一，无论右侧还是左侧，均存在着从第一前磨牙到第二磨牙“磨道斜度”逐渐减小的趋势；其二，斜度均值大小见下表1；其三，具体到不同的个体，角度变化尚未发现固定规律，可变大可变小，而且两侧的变化趋势不一定一致。17名研究对象中，有10名十年前后两侧的变化一致，其中7名是两侧都减小，3名两侧都增大；其余7名十年后两侧的变化不一致，5名右侧增大左侧减小，2名左侧增大右侧减小。表1 不同牙位后牙“磨道斜度”平均值（单位：°，xn±s）
该研究测得的角度大于以往国外研究中的结果，哪个结果的数值更真实呢? 是人种的差异？是年龄的差异？可能性不大，主要原因应该与不同的研究所采用的参照平面不同有关。在Kulmer等16人的研究结果中，有一定比例的数据出现了负值，在牙位5、6上是1%、9%，在第2磨牙上甚至高达21%，他们也认为这与所用的参照平面有关（proportion of negative and positive values of the inclines of thenguiding elements related to the axis-orbital-plane for the upper 2ndpremolars and the molars.）。这实际也就解释了为什么他们的均值偏小。无论如何，“磨道斜度”都不应是负值，除非发育畸形或观测面在参照平面的反向上。而且，轴-眶平面（axis-orbital-plane）是Slavicek（1984）、Weber（1992）、Celar etnal.（1994）、Ruzicka（1997）都采用的，接近修复、正畸学通用的眶-耳平面，但与眶-耳平面相比是前高后低的。根据文献，眶轴平面在矢状面上与眶耳平面大约存在7°的差异22, 23。参照平面对不同牙位倾斜角度测量值的影响肯定是存在的，按几何学原理，轴-眶平面应该是会使得前牙测出的角度大，后牙测出的角度小。故五位作者的文章中，所测量出的中切牙与侧切牙不同断面的切道斜度值在51°~68.9°之间，该角度数值是偏大；假设改用Bolton平面作参照平面，中切牙的切道值将接近90°。所以，较长期以来的一个错误认识：认为“前导”角度的数值，约为前伸“髁导”角度大小增加10°~13.5°24，甚至25°25也就有了可以解释的原因。正常𬌗、正常前牙的覆𬌗覆盖时，切道斜度在40°~45°是一个可信范围（见《狭义𬌗重建时的切道》一文），切道斜度在51°~68.9°范围的可能性较小，应该是参照平面导致测量值偏大。侧方𬌗道的长度是多少？仅此问题就存在不少争议。从Ogawa的研究14中，侧方𬌗确定的范围是从0.5~3毫米并将其细化为0.5/1/2/3毫米4个位置。该研究中对尖牙保护𬌗的定义是工作侧从0.5到3毫米全程只有尖牙接触；对组牙功能𬌗的定义是除尖牙接触外，有2个或更多牙在前述四个位置中的一个或多个有接触。同时研究还认为，0.5~3毫米是咀嚼系统从功能到副功能的范围（Occlusal contacts were examined in lateral positions from 0.5 ton3mm, namely, the functional region to parafunctional region in the masticatorynsystem.P70 ）。从设计角度，如何判断侧方𬌗道的长度多大是功能范围？如何判断某位患者是否需要副功能范围？这是很难的。将侧方运动按运动幅度分段设计是否有可靠的依据？在逻辑上，与“要么尖牙保护𬌗、要么组牙功能𬌗”的二选一相比，只能说是个折中方案。Ogawa的研究，并没有在结果的数据中说明每个不同位置组牙功能𬌗的数量，也没有说明有多少是从尖牙保护𬌗过渡到组牙功能𬌗的。所以，如果要将侧方运动时的侧方𬌗按运动幅度分段设计的话，具体到从哪儿在哪个幅度段上来分段还有不少问题，仅仅是怎么分段就会产生多种分法。Ogawa将0.5~3毫米作为研究范围并强调是从功能到副功能的范围，那么，什么是功能范围呢？Suit SR等人在1976年研究26报道过闭口期𬌗接触滑动的范围是0.4~2.9毫米。对于靠毫米尺度量、笔迹标记、肉眼判断的临床研究来说，Ogawa的0.5~3毫米与SuitnSR的0.4~2.9毫米之间的差别已几乎无法区别了。𬌗接触滑动范围就是侧方𬌗道的长度吗？狭义上是的，𬌗接触滑动范围广义上有前伸𬌗的、侧方𬌗的、后退𬌗的，其中侧方𬌗的在上颊尖舌斜面上的𬌗接触滑动范围无疑等同于侧方𬌗道的长度。在《口腔解剖生理学》上，所引用的后牙冠状面咀嚼轨迹图形（P240），是在Murphy在1965年研究27后总结画出的额面咀嚼运动模式图基础上改良而来的。Murphy共分为六期，准备期（目前称为开口相）、与食团接触期（目前称为食块保持）、压碎食物期（目前称为咀嚼相）、牙齿接触期（目前称为咬合接触）、牙齿接触滑动期（目前称为食物粉碎相）以及正中𬌗停留期（目前称为牙尖交错位）。在《𬌗学》书中，将咀嚼轨迹的闭口段称为“咬合相”，闭口段的𬌗接触称为“外侧导”——“组牙功能𬌗者的外侧导位于上颌后牙颊尖舌斜面（P16）”。那么，可以理解为侧方𬌗道的长度即为闭口段的𬌗接触范围、牙齿接触滑动期的路径或“外侧导”的颊舌向长度。按生理学上给出的数值，此段用时约0.12秒，后牙𬌗运循环的运动范围是2~4毫米（P239）。但该数值中包括了咀嚼韧性食物时，下颊尖舌斜面与上舌尖颊斜面的部分接触，即𬌗学上所说的“内侧导”的部分（但未标明出处），所以，单就“外侧导”的颊舌向长度而言，似乎应小于此范围值。但书中没解释这2~4毫米的范围是从2毫米到4毫米？还是从零点几到2毫米与从零点几到4毫米都是正常的。虽然讲了该运动距离与牙尖斜度有关、与食物大小性质有关，斜度大距离小、食物块大韧性大距离大。但这怎么用呢？闭锁𬌗的患者无论咀嚼韧性多大的食物都不可能有2毫米的侧方𬌗幅度，更不要说4毫米了。正常𬌗的患者是小块软食物用1毫米还是大块韧性食物用3毫米呢？从设计出发，只能按最大幅度设计最简单，患者平时用0.5毫米也好、用1.2毫米也好，偶尔用到3或4毫米，只要在其冠状面咀嚼轨迹上就行了。那么，需要做狭义𬌗重建的年龄段，有可信的数据能参照吗？幸运的是，有！潘洁在2008年的研究中28，测量了20名受试者（通过对1千多名受试者进行筛查，选出112名牙列完整的中老年人。十年后，复查到了其中的65名，其中，20名受试者与十年前保持一致），其论文结果之一，是十年期间后牙磨耗小平面颊舌径的变化。双侧上颌后牙近中颊尖舌斜面的磨耗小平面颊舌向最大径的算术平均值在3.18~4.04毫米之间，见表229。十年前后的变化无显著性，这无疑是该组样本的侧方𬌗道数据。表2 十年期间上后牙磨耗小平面颊舌径的变化（单位：mm，x±s）
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