传动直丝弓技术“挽救”Ⅱ类错𬌗畸形 | 赵华翔博士侯玉霞教授

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来源：搜博网

2023-11-06 02:56

行业：牙科口腔

本病例收录于星火计划2022年度病例

赵华翔xa0 侯玉霞

西安交通大学口腔医院

复杂牙颌颜面畸形诊疗专科

患者基本信息

患者女性，33岁。

xa0主诉xa0xa0 上下前牙不齐，牙周状况差。

xa0现病史和既往史xa0xa0 无特殊。

xa0口外检查xa0xa0 正面像：基本对称，开唇露齿。正面笑像：上中线左偏1mm，轻度露龈。侧面像：上颌前突，下颌后缩，颏部形态较差。见图1。

xa0口内检查xa0xa0 上颌牙弓狭窄，不对称，轻度拥挤；下颌牙弓狭窄，不对称，重度拥挤。41弓外牙、根面暴露。覆𬌗基本正常，覆盖4～5mm。右侧磨牙中性，左侧磨牙远中尖对尖，47稍舌倾，牙槽骨隆突明显。见图2。

图1 患者治疗前的面像

图2 患者治疗前的口内像

xa0影像学检查xa0xa0 曲面体层片和锥形束CT（CBCT）显示，4颗智齿均在，38、48近中阻生；21、25根管内可见高密度充填影，15牙根短；全口牙槽骨水平吸收严重，部分位点骨开窗/开裂（图3~图4）。

头颅侧位片及头影测量分析结果显示，矢状向为骨性Ⅱ类，下颌后缩；垂直向为高角型；上气道狭窄（图5和表1）。

xa0关节检查xa0xa0 开口型正常，开口度正常，无压痛，偶有弹响。

图3 患者治疗前的曲面体层片

图4 患者治疗前的CBCT

图5 患者治疗前的头颅侧位片

表1 患者治疗前的头影测量分析结果

问题列表和诊断

xa0问题列表xa0xa0 面型：上颌前突，下颌后缩。骨型：矢状向为骨性Ⅱ类，垂直向为高角型。牙齿问题：上下牙弓狭窄，牙列拥挤，深覆盖，慢性牙周炎。

xa0诊断xa0xa0 安氏Ⅱ1，毛氏Ⅱ4＋Ⅲ3＋Ⅰ1，骨性Ⅱ类，高角。

治疗计划

对于该患者，为其制定的矫治目标是以健康为主，同时兼顾美学。由于患者拒绝正畸-正颌联合手术治疗的方案，因此采取掩饰性正畸治疗方案。

xa0治疗计划如下xa0xa0 ①治疗前完成牙周系统治疗及评估。②治疗前进行多导睡眠检测评估是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）。③减数15（牙根短）、25（根管治疗后）、34及44。④排齐整平牙列。⑤早期下颌前牙不纳入矫治体系，使用种植支抗，待前牙排齐、间隙足够时再行纳入。⑥上下颌中等支抗，适度内收前牙，关闭拔牙间隙。⑦适度改善侧貌，后期可考虑进行颏成型或医疗美容。⑧治疗中及治疗后需要定期维护牙周健康，必要时进行相关牙周手术（包括植骨及软组织手术）。⑨舌侧丝固定保持。⑩告知患者相关骨开窗、骨开裂的风险，以及掩饰性治疗的缺点。

治疗过程

xa0患者失联后重新复诊xa0xa0 患者正畸牙拔除后失联22个月，回来复诊要求继续治疗。与初诊时相比，患者覆𬌗变深，右侧从中性的尖牙关系变成了远中尖对尖的尖牙关系，左侧从中性的前磨牙关系变成了中性偏Ⅱ类的前磨牙关系（图6）。

图6 患者再次复诊时的口内像

xa0治疗1.5个月xa0xa0 使用镍钛丝，上下颌顺序粘接矫治器，下前牙不粘矫治器，上颌使用种植支抗50g轻力拉双侧4向远中（图7）。

图7 患者治疗1.5个月时的口内像

xa0治疗4个月xa0xa0 下颌使用种植支抗拉双侧3向远中，为下前牙排齐提供间隙。此时前牙覆𬌗开始有加深倾向，患者口腔卫生维护开始变差，对其加强口腔卫生的宣教（图8）。

图8 患者治疗4个月时的口内像

xa0治疗6个月xa0xa0 左下种植支抗出现脓肿，将其取出，使用轻力Ⅲ类牵引拉左下3向远中，右下继续使用种植支抗拉右下3向远中。此时患者前牙覆𬌗为Ⅲ度深覆𬌗（图9）。

图9 患者治疗6个月时的口内像

xa0治疗10个月xa0xa0 相较于治疗前的覆𬌗没有减小，而且部分牙位的覆𬌗有所变大；覆盖由4~5mm的Ⅰ度深覆盖变为8~9mm的Ⅲ度深覆盖。右侧磨牙关系从接近中性变为远中尖对尖，左侧磨牙关系没有发生好转，依然为远中尖对尖；尖牙关系从远中尖对尖变为完全远中。此时患者的口腔卫生情况也非常糟糕（图10）。

图10 患者治疗10个月时的口内像

xa0进行二次矫治xa0xa0 经患者的要求，转诊后继续开始正畸治疗，采用传动直丝弓矫治技术对其进行二次矫治。将4颗尖牙托槽更换为传动直丝弓尖牙托槽，去除4颗前磨牙托槽。上下颌更换为0.016澳丝（Aus），于第一磨牙近中弯制后倾弯，高度在未激活状态弓丝前段至膜龈联合。双侧使用1/4皮筋串联，进行60g轻力Ⅱ类牵引。

xa0治疗13个月xa0xa0 即二次矫治1个多月时，可以看到前牙覆𬌗已经打开，覆盖也有很大程度的好转，但是患者口腔卫生依然很糟糕（图11）。

图11 患者治疗13个月（二次矫治1个多月）时的口内像

xa0治疗16.5个月xa0xa0 二次矫治4个月，可以看到此时的覆𬌗覆盖已经基本正常，双侧磨牙关系和尖牙关系均有大幅度改善，采用Ⅰ类牵引进行间隙关闭，同时双侧搭配3/8的Ⅱ类牵引（图12）。

图12 患者治疗16.5个月时的口内像

xa0治疗17.5个月xa0xa0 二次矫治5个月，双侧采用Z型牵引关闭间隙（图13）。

图13 患者治疗17.5个月时的口内像

xa0治疗28个月xa0xa0 上下颌间隙已经关闭完全，将未粘接的前磨牙托槽重新粘接，将尖牙托槽逐步更换为普通直丝弓托槽，在47舌侧放置片断弓（图14）。

图14 患者治疗28个月时的口内像

xa0治疗39个月xa0xa0 治疗完成，拆除上下颌矫治器，粘接舌侧保持丝（图15）。

xa0

图15 患者治疗后的口内像

治疗结果

固定正畸结束时，牙齿基本排齐，上下中线一致，前牙覆𬌗覆盖正常，双侧尖牙和磨牙基本为中性关系，咬合较为紧密（图15）。

患者面像有露龈笑，颏肌紧张有所改善，侧貌仍有下颌后缩，但整体更为协调（图16）。

图15 患者治疗后的口内像

图16 患者治疗后的面像

从治疗前后的头颅侧位片、头影测量分析和描记图对比可以看出，在治疗过程中上下切牙的根尖移动较少，而牙冠的倾斜移动更为明显（图17~图18、表2）。治疗后8个月复查，患者的保持效果较好，颏部形态更加放松，侧貌也更为协调（图19~图20）。

图17 患者治疗后的头颅侧位片

图18 患者治疗前后的头影描记对比

表2xa0患者治疗前后的头影测量分析对比

图19 患者治疗后8个月的口内像

图20 患者治疗后8个月的面像

病例小结

该病例治疗难度较大，并且由于在治疗开始前患者失联，导致牙齿的情况变得较为糟糕。在第一阶段治疗时减数上5下4，但牙周情况较差，于是选择在过细的软丝上进行主动加力，希望能够将牙齿向远中移动。但结果并不理想，患者前牙覆𬌗加深，双侧尖牙关系更差，出现滚轮效应，这些情况可能与在过细的软丝上进行主动加力有关。

在第二阶段治疗中，我们更换为传动直丝弓矫治技术后，这些问题得到了比较高效的解决。首先，传动直丝弓矫治技术在垂直向和矢状向上的效率较高，在本病例中大约用了1个月的时间，便能够将Ⅲ度深覆𬌗打开为Ⅰ度左右的覆𬌗。其次，在咬合调整和关闭间隙的过程中，采用了较细的0.016Aus或0.018Aus，这类细丝与托槽之间的摩擦力非常小，对患者的牙周维护情况较好。第三，在整个治疗过程中没有使用种植支抗进行牵引，而是以皮筋为主进行弹性牵引，即使复诊不规律，也可以较为有效地推进治疗进程。最后还需提醒大家，这个病例能够成功“挽救”，也离不开患者很高的依从性。xa0

专家点评

xa0侯玉霞教授：xa0xa0该病例为一例骨性Ⅱ类高角的成人正畸患者，对此将从三个方面进行点评。第一，诊断是正畸治疗的核心。对于成人正畸患者，在治疗前只有对错𬌗畸形、牙周健康状况等进行正确的诊断，才能保证后续治疗能够顺利进行。且除了牙齿情况外，对于患者的颞下颌关节、呼吸睡眠问题等也都需要进行全面了解和分析。第二，对于成人患者在正畸过程中的牙周联合监控是非常重要的，该患者积极配合进行牙周治疗，在整体治疗过程中维持了较好的牙周状态，最终获得了较为满意的正畸治疗结果。第三，该病例的亮点在于传动直丝弓矫治技术的应用。经治医师采用0.016Aus，在第一磨牙近中用后倾弯且高度在膜龈联合处，双侧使用1/4皮筋串联进行60g轻力Ⅱ类牵引，这些技术的使用体现了正畸生物力学整体的临床应用，也证明了经治医师对传动直丝弓矫治技术的全面掌握。对于任何理论体系和临床操作技术的使用，都需要正畸医师做到全面的理解和掌握，从而灵活运用，才能获得良好的治疗结果。

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作者简介

赵华翔xa0医师

赵华翔，博士，西安交通大学口腔医院主治医师、博士生合作导师。2014-2019年就读于北京大学口腔医学院，师从我国正畸届泰斗林久祥教授，获口腔正畸学博士学位。研究方向为包括唇腭裂在内的颅颌面出生缺陷的分子病因学研究；以第一作者或通讯作者（包括共同）身份在《基因与疾病》（Genes&Dis）、《基因组学》（Genomics）及《口腔疾病》（Oral Dis）等期刊发表论文21篇，其中SCI论文12篇；主持国家自然科学基金1项，省级及其他级别科研项目4项；现任《牙科学前沿》（Front Dent Med）杂志审稿编辑，《口腔疾病》（Oral Dis）杂志及《中国美容医学》杂志审稿人。临床专长及兴趣为复杂病例的正畸与多学科联合治疗、复杂“地包天”的非手术治疗及无托槽隐形矫治；获首届全国中青年正畸医师发展论坛10强病例（2021年）。

xa0

点评专家简介

侯玉霞xa0教授

侯玉霞，博士，主任医师，博士研究生导师。西安交通大学口腔医院牙颌颜面发育管理学科系主任，正畸教研室主任，复杂牙颌颜面畸形诊疗专科主任。陕西省口腔医学会口腔正畸专业委员会主任委员，中华口腔医学会口腔正畸专业委员会（COS）常委，中华口腔医学会口腔生物医学专业委员会委员，第六届中华口腔医学会理事会理事，国家口腔质控专家委员会正畸专业专家组成员。《中华口腔正畸学杂志》编委，《中国美容医学杂志》编委，《腭裂颅面杂志》（Cleft Plalta-CranJ）审稿专家，Tweed中国中心教官。承担国家自然科学基金3项、省市级基金4项，以第一作者和通讯作者身份发表学术论文32篇。参编教材和论著5部，主译《正畸功能矫治器理论与实践》、《唇腭裂诊断与治疗》。xa0

（本病例由李紫宁根据赵华翔医师和侯玉霞教授的病例讲解视频整理，经讲者审阅并供图）

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第468期03-05版

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