多种口腔疾病患者的口腔全科治疗一例

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来源：搜博网

2023-11-06 02:48

行业：牙科口腔

本病例收录于2022星火计划年度病例

作者：刘绍清xa0xa0邹士琦xa0xa0郝智莉xa0xa0吴煜xa0xa0吕品xa0xa0王霄

单位：北京大学第三医院口腔科

病例信息

xa0患者信息xa0xa0 患者男性，38岁。

xa0主诉xa0xa0 因左上前牙外伤脱位1小时就诊。

xa0现病史xa0xa0 1小时前骑自行车时向前摔倒，左上前牙完全脱出，患者包在纸巾中来就诊，否认意识丧失及头晕、恶心等不适。患者既往无定期口腔检查习惯，曾因“牙痛”充填治疗，拔除智齿，因“严重龋齿”拔除右下磨牙；否认口干、夜磨牙习惯；每天刷牙1次，1~2min/次，不使用牙线。

xa0既往史xa0xa0 患者身体健康，否认系统病史、吸烟史、家族病史及药物过敏史。

临床检查

xa0颌面部检查xa0xa0 患者就诊时神清语利，查体合作；面部对称，无开放性伤口；触诊上下颌骨无异常动度及骨台阶。

xa0软组织检查xa0xa0 上唇黏膜可见擦伤，少量渗血。

xa0牙体检查xa0xa0 21牙槽窝空虚，X线片示：牙槽窝纵行骨折裂影像。

11牙冠完整，舌向脱位，叩痛（+），松动Ⅰ°，龈沟渗血。X线片示：根周膜间隙增宽，未见根折影像。

12冠折露髓，断端均位于龈上，叩痛（+），不松动，牙龈略红肿。X线片示：冠部低密度影及髓腔，未见根折影像，根尖周未见明显异常。

22近中冠折及牙本质中层，未探及露髓孔，断端均位于龈上，叩痛（±），不松动，牙龈略红肿。冷测一过性敏感。X线片示：冠部低密度影近髓腔，未见根折影像，根尖周未见明显异常。

25近中面深龋洞，叩痛（+），不松，牙龈略红肿，冷测敏感。X线片示：冠部低密度影及髓腔，根尖周未见明显异常。

37𬌗面牙色充填材料，叩痛（+），不松，牙龈略红肿，冷测敏感。X线片示：冠部低密度影及髓腔，根尖周未见明显异常。

47𬌗面银汞充填体边缘可，远中颈部及根面深龋洞，叩痛（+），松动Ⅰ°+，牙龈略红肿，冷测敏感。X线片示：远中低密度影及髓腔，根周膜增宽，远中牙槽骨吸收至根中1/2。

38近中𬌗面深龋洞，叩痛（-），不松，牙龈略红肿，冷测正常。X线片示：冠部低密度影近髓腔，根尖周未见明显异常。

45颊面颈部V形缺损及牙本质中层，叩痛（-），不松，颊面牙龈退缩2~3mm，冷测正常（图1）。

图1初诊口内照及X线片。a为右上后牙照片；b为左上后牙照片；c为右下后牙照片；d为左下后牙照片；e为上前牙根尖片；f为左上后牙根尖片；g为右下后牙根尖片；h为左下后牙根尖片

xa0牙周检查xa0xa0 口腔卫生状况差，牙龈色暗红，水肿，质地松软，牙石（+），尖牙区和后牙区普遍牙龈退缩1~2mm，磨牙区个别位点牙龈退缩3mm，探诊深度（PD）：2~5mm，附着水平（AL）：0~4mm，多数位点探诊出血，详见牙周大表及口内照（图2~图3）。

图2 牙周系统治疗前牙周系统检查表

图3 急症处理后一周复查口内照片。a为全牙列正面咬合照片；b为上颌全牙弓照片；c为下颌全牙弓照片

xa0牙列检查xa0xa0 46缺失；18无对颌牙。

xa0咬合检查xa0xa0 外伤牙复位后无咬合错乱，正中咬合时上下颌牙齿均匀接触、前伸𬌗、侧方𬌗未及明显早接触及𬌗干扰，覆𬌗覆盖正常，下前牙Ⅰ°拥挤，双侧磨牙中性关系。

xa0关节检查xa0xa0 开口型及开口度正常，双侧颞下颌关节检查无压痛及弹响。锥形束CT（CBCT）可见双侧髁突形态对称，位置居中，骨皮质连续完整，骨松质未见明显异常，关节间隙正常。

诊断和问题列表

① 前牙外伤问题：21xa0牙脱臼；11xa0侧方脱位；12xa0冠折露髓；22xa0冠折未露髓。

②xa0龋源性感染：38深龋；25、37、47慢性牙髓炎；15、26、36残根。

③xa0牙体及牙列缺损：45楔状缺损；46缺失；18无对𬌗牙。

④xa0牙周源性感染：慢性牙周炎（广泛型）。

综合治疗计划

xa0系统期xa0xa0 患者无系统疾病，通过检查排除了颅脑等全身其他脏器损伤、颌骨骨折及颞下颌关节损伤。

xa0急性症状控制期xa0xa0 对外伤牙进行急症处理。

xa0疾病预防控期xa0xa0 针对龋易感因素进行口腔健康指导；牙周治疗控制牙周感染，通过根管治疗控制牙髓感染，充填治疗控制龋病感染并修复牙体缺损，并拔除无治疗希望的残根和无对𬌗的智齿。

xa0功能和美观恢复期xa0xa0 对根管治疗后的牙齿和缺失牙进行修复治疗。

xa0维护期xa0xa0 进行定期复查和牙周维护治疗。

与患者沟通初诊治疗方案，患者同意上前牙的急症处理方案，包括再植，复位固定，根管治疗和护髓。关于复诊系统治疗方案，患者希望恢复功能，兼顾美观，同时控制治疗成本。四颗缺失后牙，为患者提供了种植和活动义齿两种修复方案，根据患者的年龄和缺牙情况建议种植修复，患者因费用问题选择了活动义齿修复。但戴牙后舒适度较差，最终选择种植修复。

治疗过程

xa0急性症状控制期xa0xa0 21脱臼牙再植，具体处理流程如下：用浸泡过生理盐水的纱布擦拭根面，清除污染和碎屑；局麻下无菌生理盐水冲洗牙槽窝，移除血凝块，手法复位腭侧骨折的牙槽窝壁；手指握持脱臼牙牙冠，轻轻旋转置于牙槽窝内，手指轻柔向根方复位，保证完全复位；11侧向脱位牙齿复位；13-23牙弓夹板固定4周；12冠折露髓牙行根管治疗；22冠折未露髓牙玻璃离子水门汀护髓，调等。（图3）

xa0疾病预防控制期xa0xa0 首先进行口腔健康指导，包括：①局部应用氟化物，日常使用含氟牙膏刷牙并定期涂氟；②加强菌斑控制，通过宣教让患者建立菌斑控制的观念，教给患者刷牙和牙线使用的方法，每次复诊时通过菌斑染色的方法评估检查菌斑控制的效果，经过几周的医患共同努力，患者掌握了有效的菌斑控制方法。

对外伤导致牙髓感染的上前牙12-22进行根管治疗（图4），方法为3%NaClO冲洗，Protaper Universal冠向下法根管预备，AH-Plus+热牙胶垂直加压法根管充填。进行牙周龈上洁治，对于洁治后PD≥4mm的位点进行龈下刮治和根面平整。对龋源性牙髓炎的后牙25、37、47（图5）进行根管治疗，方法同前。对缺损和龋坏的牙齿22、38、45进行树脂充填。拔除15、26、36残根。治疗前后的对比照片可见牙体牙髓和牙周的感染均得到了有效控制（图6）。

图4xa0 12-22根管治疗术前片及根充片。a、b为术前片；c、d为根充片

图5xa0 25、37、47根管治疗术前片、根充片及术中显微镜照片。a为25术前根尖片；b为25根充片；c为25根管预备后显微镜下髓腔内照片；d为25根管充填后显微镜下髓腔内照片；e为37术前根尖片；f为37根充片；g为37根管预备后显微镜下髓腔内照片；h为37根管充填后显微镜下髓腔内照片；i为47术前根尖片；j为47根充片；k为47根管预备后显微镜下髓腔内照片；l为47根管充填后显微镜下髓腔内照片

图6xa0xa0疾病预防控制期前后对比照片。a～c为疾病预防控制期前；d～f为疾病预防控制期后

xa0功能美观恢复期xa0xa0 首先，对根管治疗后的牙齿11、12、21、25、37、47进行了冠修复。随后，转诊到种植医师处对缺失的后牙36（某临床试验国产种植体）、15（4.1mm×12mm）、26（4.1mm×10mm）和46（4.1mm×12mm）进行种植修复（图7）。其中，种植拟行穿牙槽嵴上颌窦底提升，术中直视可见上颌窦黏骨膜穿孔，考虑到局部垂直骨高度可，对黏骨膜穿孔处未作额外处理，选择4.1mm×10mm种植体，种植体末端穿出上颌窦底约3mm。

图7xa0xa0缺失后牙15、26、36、46种植前后X线片及种植后口内照片。a为36种植前CBCT截图；b为36种植修复后X线片；c为36种植修复后颊侧面照片；d为36种植修复后咬合面照片；e为36种植修复后舌侧面照片；f为26种植前CBCT截图；g为26种植修复后CBCT截图；h为26种植修复后颊侧面照片；i为26种植修复后咬合面照片；j为26种植修复后舌侧面照片；k为15种植前CBCT截图；l为15种植修复后X线片；m为15种植修复后颊侧面照片；n为15种植修复后咬合面照片；o为15种植修复后舌侧面照片；p为46种植前CBCT截图；q为46种植修复后X线片；r为46种植修复后颊侧面照片；s为46种植修复后咬合面照片；t为46种植修复后舌侧面照片

21再植牙在6个月随访时，腭侧根中上部轻微外吸收；2年随访时根外吸收进展，建议拔除后种植修复，患者不接受；3年随访时根外吸收进展至根管，腭侧牙槽骨高度降低，强烈建议拔除，患者仍不接受；4年随访时根折松动（图8），患者同意拔除，此时唇腭侧牙槽骨高度降低，拔除后垂直骨高度不足，建议行21骨增量手术后种植修复。由于疗程长，额外增加费用多，患者不接受，在进行21种植修复（3.3mm×12mm）后，修复时颈部饰牙龈瓷，患者对修复效果满意（图9）。

图8xa0xa0脱臼牙再植术后复查影像学资料。a为牙齿再植后3个月X线片；b为牙齿再植后6个月CBCT截图；c为牙齿再植后2年CBCT截图；d为牙齿再植后3年CBCT截图；e为牙齿再植后4年CBCT截图

图9xa0xa0脱臼牙再植术后4年根外吸收伴根折后拔除行种植修复。a为再植术后4年X线片；b为拔除后种植修复X线片；c～d为种植修复前后口内照片

xa0维护期xa0xa0 维护期早在治疗期就开始，定期对龋病和外伤牙进行监测、复查、涂氟并进行牙周维护治疗。

治疗结果及随访

随访2年，菌斑控制良好，无新发龋，影像学资料可见根管治疗牙疗效稳定（图10）。

图10xa0xa0术后2年随访口内照及影像学资料。a为12-21CBCT截图；b为上颌全牙弓照片；c为25CBCT截图；d为右侧后牙咬合照片；e为全牙列正面咬合照片；f为左侧后牙咬合照片；g为47CBCT截图；h为下颌全牙弓照片；i为37CBCT截图

随访4年，菌斑控制良好，无新发龋，影像学资料显示根管治疗牙疗效稳定（图11）。

图11xa0xa0术后4年随访口内照及影像学资料。a为11、21根尖片；b为上颌全牙弓照片；c为25、26CBCT截图；d为右侧后牙咬合照片；e为全牙列正面咬合照片；f为左侧后牙咬合照片；g为46、47CBCT截图；h为下颌全牙弓照片；i为36、37CBCT截图

随访5.5年，菌斑控制良好，无新发龋，影像学资料显示根管治疗牙疗效稳定（图12）。

图12xa0xa0术后5.5年随访口内照及影像学资料。a为15根尖片；b为11、12根尖片；c为上颌全牙弓照片；d为11、21根尖片；e为26根尖片；f为右侧后牙咬合照片；g为全牙列正面咬合照片；h为左侧后牙咬合照片；i为46、47根尖片；j为下颌全牙弓照片；k为36、37根尖片

随访6.5年，发现患者16近中𬌗面深龋，行复合树脂直接粘接修复，龋坏部位为既往可摘局部义齿预备的𬌗支托位置，对其余𬌗支托窝预备的部位进行检查并向患者解释这是菌斑容易滞留的区域，需要加强菌斑控制（图13）。

图13xa0xa0术后6.5年复查16近中𬌗面龋洞，复合树脂直接粘接修复。a为16近中𬌗面深龋；b为复合树脂直接粘接修复后

随访7年，菌斑控制良好，无新发龋和继发龋，根管治疗随访根尖片显示：根管治疗牙根尖周未见明显异常，除再植牙外其余外伤牙无根吸收；种植体复查的根尖片显示：种植体周围骨水平良好（图14）。随访的牙周系统检查表显示，牙周炎控制稳定（图15）。

图14xa0xa0术后7年随访口内照及影像学资料。a为15、16根尖片；b为12-21根尖片；c为上颌全牙弓照片；d为25、26根尖片；e为右侧后牙咬合照片；f为全牙列正面咬合照片；g为左侧后牙咬合照片；h为46、47根尖片；i为下颌全牙弓照片；j为36、37根尖片

图15 术后7年随访牙周系统检查表

讨论与总结

xa0脱臼牙的预后影响因素及改善预后的方法xa0xa0 牙脱臼是最严重、预后最不确定的牙外伤形式，脱臼牙的治疗目标是延长患牙在患者口内的保留时间。脱臼牙齿保存方式、离体时间以及脱臼牙根尖孔的状态均会影响脱臼牙再植的预后。首先牙外伤后将脱臼牙齿复位到牙槽窝里是其最佳保存方式；其次是牛奶中和平衡盐（Hanks Balanced Salt Solution，HBSS）溶液。当离体时间大于60分钟时，大多数牙周膜细胞不能存活，极易发生牙根替代性外吸收。这种情况再植目的是保存牙槽骨的外形，利于后期种植或固定修复。

本病例中患牙离体干燥保存大于1小时，属于延期再植。使用氟化物、抗生素、生物因子或组织工程的根面处理方法能够延长延期再植牙的保存时间，但尚没有一种方法得到广泛认同。遵照国际牙外伤协会的建议处理流程可以减缓牙根吸收的速度，但很难改变牙根吸收的结局。虽然有个案报道，牙齿在口外干燥48天，再植后行使功能7年。脱臼的成熟恒牙再植的中位保存时间是5.5年，脱臼的成熟恒牙再植后发生根外吸收的概率为87.5%。因此，对延期再植牙，在遵循标准流程的同时，应定期复查根吸收情况，必要时拔除患牙种植修复。

xa0龋易感者的评估和管理xa0xa0 虽然患者是牙外伤主诉就诊，全面检查后发现，口内持续存在的严重问题包括多颗牙龋源性感染，临床龋病风险评估涵盖的主要因素为社会经济因素、既往患龋经历和生物学因素。本病例中患者龋易感的原因有：①患者牙齿颜色略灰黄，考虑为轻度四环素牙，可伴有釉质发育不全，龋病容易突破釉质这道本来牢固的防线。患者龋坏严重牙齿的牙位左右对称，是同一时期发育矿化的牙齿，也说明龋易感可能与牙齿发育问题相关；②患者口腔卫生习惯较差，菌斑控制不到位。

龋易感因素的分析后，我们对患者进行了龋病管理，包括通过局部应用氟化物增强牙齿抗龋性，加强菌斑控制来预防龋病。经过干预，患者在7年的随访中发现一处新发龋，龋病得到了有效控制。因此，对于龋易感患者，关注治疗技术的同时，更应该关注其龋易感的原因并有效控制，才能使患者获得长期的口腔健康。

xa0总结xa0xa0 对于患有多种口腔疾病的患者，在进行全面检查和评估的基础上，与患者共同商议制订全面科学的治疗计划，并有序标准规范的治疗，注重疾病的病因分析和预防，有助于将复杂的口腔疾病问题简单化，并且有助于长期口腔健康的获得和维护。

专家点评

xa0

xa0王霄教授：口腔全科治疗又称口腔综合治疗，要求口腔医师要具有口腔全科诊疗思维，在对患者进行全面检查的基础上，制订完善、科学、有序、全面的口腔综合诊疗计划，然后对患者进行标准规范的治疗，从而完美重建患者口颌系统的功能和美观。本病例虽然主诉是牙外伤，但刘绍清主治医师并没有将注意力仅仅放在外伤牙上，而是对患者进行了口腔全面检查，将患者的各种口腔疾病均列入了治疗计划之中。在诊治过程中，既关注了患者的牙周疾病，又关注了该患者可能的龋易感因素，并均给予了恰当的治疗及预防措施。非常难能可贵的是刘绍清主治医师对该病例进行了长期随访，并根据随访结果对外伤牙的治疗计划进行了调整。本病例资料的收集非常完整，治疗计划科学有序，而且随访周期长，患者的治疗效果也比较好，是一例难得的口腔全科诊疗优秀病例。

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作者简介

刘绍清xa0xa0主治医师

刘绍清，主治医师，口腔医学博士，北京市口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会委员，北京市口腔医学会老年口腔医学专业委员会委员，主要从事牙体牙髓专业及全科口腔医学临床、教学和科研工作，擅长疑难牙体牙髓疾病的诊治及全科口腔疾病的治疗计划制订，曾获得中华口腔医学会全科口腔专委会2021年优秀病例交流活动“最佳病例奖”。研究方向包括生物活性材料诱导骨再生，根尖周病的治疗方案和疗效预测，发表SCI论文2篇，获得国家实用新型专利授权4项。

点评专家

王霄xa0 教授

王霄，主任医师，北京大学第三医院口腔科主任。中华口腔医学会全科口腔医学专业委员会前任主任委员，中华口腔医学会口腔激光医学专业委员会常委，中华口腔医学会口腔医学标准工作委员会专家；中国医师协会毕业后医学教育口腔专业委员会委员，中国医师协会口腔医师分会委员；国际牙医师学院（ICD）院士，《国际口腔医学杂志》、《中国口腔医学继续教育杂志》等杂志编委。

［本文提供的病例资料现已发表于《中国口腔医学继续教育杂志》］

编辑：CMT小米

监制：CMT飘飘

商务合作：刘先生 13521808316

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