石家庄市妇幼保健院因病历违规被行政处罚

近期，河北省石家庄市一起涉及“篡改病历、不按规定书写病历”的行政处罚案件被公开。该案件源于2023年6月21日石家庄市桥西区卫生健康局转来的信访件，指控石家庄市妇幼保健院及涉案医务人员存在多项违法行为。

经调查核实，石家庄市妇幼保健院确实存在两项违规行为。首先，李某的病历中，新生儿记录及新生儿听力与耳聋基因筛查知情同意书的记录时间未按规定修改，违反了《病历书写基本规范》及《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定。其次，医师牛某在诊疗过程中未全面告知患者病情，特别是新生儿颅骨有凹陷的情况，这也违反了相关条例。

针对上述违规行为，卫生健康部门依据相关法律法规对石家庄市妇幼保健院作出了行政处罚。对于病历记录时间未按规定修改的问题，给予警告并罚款人民币壹万元整；对于医师牛某未全面告知患者病情的问题，给予警告并罚款人民币贰万元整。综合两项违规，合并给予警告并罚款人民币叁万元整的行政处罚。

此案件再次引发了社会对病历书写及修改的关注。在实际操作中，医生常面临困惑：何种情况属于“未按规定填写病历资料”，何种情况又构成“篡改、伪造病历资料”。对此，卫生监督部门在认定时通常会综合考虑多个方面。

首先，是否存在特定目的的主观故意是关键。伪造、篡改病历往往是为了逃避责任或谋取不法利益，通过虚构或掩盖诊疗事实来达到目的。如果病历的全面改变无法还原真实的诊疗活动，或者“从无到有”，则可能构成伪造；如果能证明修改的内容变更了患者病情和诊疗过程，则可认定为篡改。

其次，病历内容是否存在关键实质性的错误也是重要判断依据。如果改动的是涉及诊疗实质的关键内容，如用药量、诊断结论等，则很可能有伪造、篡改的目的。而如果改动的是格式、无关诊疗实质的内容，则不一定构成篡改。

最后，按照证据规则进行质证也是认定病历真实性的重要手段。医疗机构作为提供病历资料的提供方，应当首先证明病历资料的真实性。如果患方对病历资料的真实性提出异议，双方可进行多轮质证，必要时还可通过司法鉴定来解决。

为了避免类似违规事件的发生，医疗机构应加强病历管理。根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应按规定用双线划在错字上并注明修改时间和修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。同时，医院应建立病历资料查阅复制与封存登记制度，确保病历资料的真实性和完整性。

此外，对于电子病历系统，也应加强管理和监督。运行状态下的电子病历可直接在系统中修改并保存历次操作印痕，归档状态下的电子病历原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，应经过严格审批程序并保留修改痕迹。

综上所述，病历作为医疗纠纷中的关键证据，其真实性和完整性至关重要。医疗机构和医务人员应严格遵守相关法律法规和规范，确保病历的正确书写和修改，以维护医患双方的合法权益。