医保监管升级-从机构到个人记分超9分医保费用不予结算

国家医保局近日发布了《<关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）>公开征求意见的公告》，标志着我国医保监管体系再次迎来重要升级。此次改革的核心在于将医保监管的关口前移，不仅限于医疗机构，更延伸至医生个人，通过严格的记分管理制度，确保医保基金的安全与高效使用。

监管范围扩大，管理对象明确

根据《征求意见稿》，管理对象主要包括定点医疗机构中涉及医疗保障基金使用的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点零售药店中提供基金结算服务的药师。这一范围的扩大，意味着医保监管将更加全面和深入。

记分管理制度细化，违规后果严重

各级医疗保障经办机构将建立健全协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理等流程，对相关人员违反服务协议、违背服务承诺的行为进行记分管理。一个自然年度内，若记分超过9分，或连续两个自然年度分别记分超过6分，相关责任人员的登记备案状态将被中止，期限为1个月以上6个月以下；若记分达到12分，或连续两个自然年度分别记分超过9分，则登记备案状态将被终止，且1年内不得再次申请。

在登记备案状态中止或终止期间，相关责任人员提供的医保服务费用将不予结算，除非属于急诊、抢救等特殊情形。这一规定无疑加大了对违规行为的惩罚力度，旨在有效遏制医保欺诈行为。

负面情形明确，监管力度持续加大

《征求意见稿》还附带了《计分规则（推荐）》，明确了涉及医疗保障基金使用的相关责任人员的负面情形，如伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目等。记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。

近年来，医保基金监管力度持续加大。从《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台，到飞行检查的常态化，再到智能审核和监控系统的全面推广，一系列措施彰显了国家打击医保欺诈行为的决心。

医保支付管理进阶，倒逼行业健康发展

随着医保监管体系的不断完善，医保支付管理也在进阶。统一医保耗材目录的制定提上日程，医保通用名将延伸至耗材领域，这将进一步规范医保基金的使用，提高医保支付的准确性和效率。

此次《征求意见稿》的发布，不仅是医保监管体系的一次重要升级，更是对药械行业的一次深刻警醒。面对日益严格的监管环境，药械企业需加强内部管理，剔除负面因子，转向良性竞争和健康发展，以更好地适应市场需求和政策导向。