以美学和功能为导向的多学科协作前牙修复病例

1751

来源：搜博网

2023-10-17 15:06

行业：牙科口腔

本病例收录于星火计划2022年度病例

吴玉琼xa0 忻贤贞xa0 钱洁蕾xa0xa0蒋欣泉

上海交通大学医学院附属第九人民医院修复科

患者基本信息

主诉：上前牙缺损3个月要求装“牙套”

现病史：多年前曾行上前牙烤瓷冠修复，3个月前因牙痛拆除烤瓷冠，并于我院牙体牙髓科完成根管治疗，现要求上前牙牙冠修复

既往史：否认系统性疾病、过敏性疾病

临床检查

正面观：患者面部左右侧不对称，颏部右偏5mm，低位笑线，上下前牙中线右偏（图1）

图1 患者正面观

侧面观：上颌鼻唇角95°，上唇位于E线后1mm，下唇位于E线上，颏部前突（图2）

图2 患者侧面观

口内检查：牙列为恒牙列，22缺失，13反𬌗，12/22对刃𬌗，右侧磨牙安氏Ⅲ类，左侧磨牙安氏Ⅰ类，下前牙区拥挤，深覆𬌗（图3）。13、12、11、21、23牙为预备后牙齿，13、12、11、21、23根管充填完善（图4），牙周检查显示13、12、11、21、23龈缘高度不一致，龈缘存在少许水肿

图3 患者口内照

图4 前牙根尖片

影像学检查：曲面体层片显示牙槽骨未见明显吸收，全口牙根长度未见异常，双侧关节不对称，上颌窦未见明显异常（图5），CBCT结果显示，患者上下前牙均存在一定唇倾（图6）

图5 全面体层片

图6 上下颌前牙区CBCT

问题列表及诊断（图7）

图7xa0问题列表及诊断

治疗方案及难点

治疗方案：患者考虑到正颌手术的风险性较高，拒绝了该项手术，仅同意进行上前牙冠修复，正畸治疗和牙冠延长术（图8）

图8xa0治疗方案

治疗难点：①中线分析：患者面下1/3中线位于面部中线右侧，11近中邻面位于面下1/3中线上，而上下中切牙中线偏差2mm；②患者目前存在牙龈炎，龈缘低位时可采用牙冠延长术，龈缘高位时可采用膜龈手术，本病例需要等待正畸完成后根据患者的龈缘状态再决定；③临床路径的选择：该病例的牙周治疗是基础，在治疗初期可以控制炎症，同时为后续的牙移动和牙周改建保驾护航，正畸治疗可为后期的冠修复提供空间，并为后牙良好的咬合关系提供基础。同时牙周治疗后精确的牙龈高度定位可为最终前牙美学修复提供良好条件（图9）

图9 临床路径

正畸方案

头影测量及模型分析：头影测量分析显示患者上下颌骨正常，为低角生长型，上下中切牙唇倾，软组织颏部前突（图10），模型分析显示上颌排齐整平需10mm间隙；下颌排齐整平需12.5mm间隙（图11），结合牙弓对称和牙体情况分析，最终给出的拔牙方案是上颌拔除12，下颌拔除34、44，同时上颌后牙区种植支抗钉辅助调整上中线。为了让面下1/3看起来更加协调，经团队讨论后决定将上中切牙的中线定位在面下1/3中线上（图12）。

图11 头影测量结果

图12xa0 模型分析结果

正畸治疗方案：11、21均向右侧移动1mm，患者同意了此拔牙方案，开始正畸治疗，正畸治疗1个月时为患者先粘接下颌托槽，3个月后下牙拥挤得到解除，7个月后拔牙间隙得到了基本关闭，同时粘接上颌托槽。正畸12个月，下颌1825不锈钢摇椅弓排齐整平，内收压低下前牙（图13~14），23个月之后，支抗钉牵引上中线向右，右侧Ⅱ类牵引纠正磨牙远中关系（图15），24个月后正畸结束，患者双侧后牙达到良好的肩窝锁结关系，患者下颌偏斜仍然存在，但其下颌轮廓更加柔和（图16~17）。xa0

正畸后患者的下唇位于E线后方，上颌鼻唇沟弧度也更加明显，对比患者正畸前后的头影测量重叠图，可看出上前牙得到了内收，同时下前牙也得到一定程度的压低和内收（图18）。

图13xa0 正畸1~7个月

图14 正畸12个月

图15 正畸23个月

图16 患者正畸前后正面照对比

图17 患者正畸前后侧面照对比

图18 正畸前后头影测量重叠图

修复过程

修复前评估：美学分析显示正畸后患者上前牙龈缘仍然不一致，根据微笑时下唇弧度及干湿分界线来定义上前牙切缘的终止位置。经讨论后决定将患者上颌中切牙和尖牙的龈缘设计为一致的形态，由于23龈缘高于其他牙体，患者微笑时仍位于上唇下缘，因此将以23龈缘作为基准线，来定位13、11和21的龈缘高度（图19~图20）。

图19xa0 修复前美学分析

图20xa0 龈缘定位

牙冠延长术：之后在术前进行冠根比分析，确保冠延长术中去除的骨量在安全范围内，最后在DSD设计中预估理想修复体的形态，确认后将患者转诊到牙周科进行牙冠延长术。牙周医师根据DSD设计制作牙周导板，根据导板龈缘线位置结束，翻瓣后进行13、11和21位置的骨修整，术后缝合，再次导板就位后确认龈缘的位置，术后2个月上前牙龈缘位置调整为一致（图21~23）。

图21xa0 DSD美学设计

图22 牙周手术

图23 牙周手术前后对比

修复体设计：拟合口扫、面扫和电子面弓等相关数据，进行上前牙三维美学设计，从虚拟患者正侧面观察到，设计的修复体左右对称，切缘为下唇上缘。口内模型显示，上下前牙浅覆𬌗浅覆盖。软件中进行前伸左右侧方咬合运动模拟，确保虚拟修复体不存在咬合干扰。根据虚拟修复体打印出了树脂3D模型，并翻制出过渡性修复体，患者对过渡修复体非常满意，同时使用该修复体进行牙龈的再次塑形，1个月后进行正式修复体的制作（图24~28）。

图24 构建虚拟患者

图25 口内模型

图26 mock-up

图27 xa0患者戴入过渡修复体

图28xa0 过渡修复体塑形

最终修复体制作：首先在13和23分别植入两个纤维桩，然后进行牙体预备，硅橡胶导板检测牙体预备量，排龈比色及取模，并将模型拟合在电子𬌗架上，进行最终修复体的制作。技师根据患者过渡修复体的形态，在电子𬌗架上检测前伸左右侧方咬合时是否存在干扰，在确保无干扰的情况下，进行瓷块回切，在唇侧上饰瓷制作最终修复体。修复体的中线符合设计要求，切缘也位于下唇上缘，口内再次确认患者无咬合干扰，完成最终修复（图29~36）。

图29 植入纤维桩，并进行牙体预备

图30 硅橡胶导板检测牙体预备量

图31 牙体预备后

图32 排龈、比色和取模

图33xa0 正式修复体制作及咬合检测

图34 修复体初戴

图35xa0 治疗前后口内对比照

图36 治疗前后患者正面照对比

病例小结

该病例历经三年完成了所有治疗，针对这样一个同时存在牙体牙周及牙列拥挤和下颌偏斜的患者，要达到美学和功能兼顾的治疗目的，需要正畸牙周和修复医生的紧密配合，并且在方案设计阶段就需要有一个统一的规划，包括在偏颌情况下中线的确立，龈缘的定位及治疗时机的把握。

专家点评——蒋欣泉教授

该病例涉及了正畸牙周和修复，是一个多学科联合诊疗，且有一定难度的病例。通过以牙科数据收集，探索规范化的，以美学和功能为导向的多学科诊疗流程，提高了多学科联合治疗的精度和效果。该患者不仅存在着轻度的面部偏斜，在修复区域存在着牙列不齐的情况，而且待修复的牙体也存在着龈缘高低不齐的状况，为后期的美学修复提出了挑战。如何合理地设计上前牙使之既能很好地改善患者颜面部美观，又能更好地恢复患者的咀嚼生理功能，都是我们需要考量的问题。从正畸、牙周和修复等专业角度，该工作小组团队通过对患者的面型和牙体情况进行了系统的分析和评估，精确地计算出牙齿移动的量，为后期前牙美学修复提供了空间；而在红白美学方面，他们为这个病例的齿龈关系也进行了精心的考量和治疗。另一方面，借助面部扫描，口内扫描以及电子面弓等数字化技术对修复体进行了精细地设计和制作，患者的面型和咬合都得到了很大的改善，取得了齿龈健康协调自然的红白美学效果，达到了良好的咬合功能和健康稳定的牙周状态，尽可能实现了美学与功能和谐统一的目标。

数字化技术为前牙的美学修复提供了便捷的途径，其精确性及可预见性改良了传统的治疗方法，也满足了患者个性化的功能美学要求。同时数字化技术在疑难病例的记录方面也有助于临床科研数据的收集，可以辅助临床教学和学术交流，这也是口腔修复临床工作重要的发展方向。

-观看病例讲解完整视频-

扫描二维码xa0进入壹生APP

观看50个2022年度口腔病例

作者简介

xa0xa0

吴玉琼医师

吴玉琼，口腔医学博士，主治医师，就职于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔修复科，上海第九人民医院“十佳”青年临床医师，全国卫生产业企业管理协会数字化口腔产业分会xa0 青年委员，曾多次获得中华口腔医学会口腔美学专委会口腔美学优秀病例全国50强，及中华口腔医学会“新星秀”之“新锐之星”等奖项。

点评专家

xa0xa0

蒋欣泉教授

蒋欣泉，主任医师、教授、博导。上海交通大学口腔医学院执行院长、口腔医学系主任，附属九院口腔修复科学科带头人，上海口腔医学先进技术与材料工程技术研究中心主任，上海市口腔医学研究所所长。教育部长江学者“特聘教授”，国家杰出青年基金获得者，中组部万人计划领军人才，国家“百千万人才工程”国家级人选。目前担任国际口腔修复学会（ICP）主席，国际牙科研究会（IADR）执行理事（中国区），中国生物医学工程学会理事会理事、组织工程与再生医学分会主任委员，中华口腔医学会第六届理事会副会长、口腔医学科研管理分会主任委员，中国生物材料学会常务理事。主持国家自然科学基金创新研究群体、十三五国家重点研发计划、国家自然科学基金委重点项目、重点国际（地区）合作研究项目等20余项。发表SCI收录第一/通讯论文150余篇。获教育部及上海市科技进步一等奖（第一完成人）、全国优秀科技工作者、中国科协口腔医学科技创新人物等荣誉。

编辑：CMT小枫
监制：CMT飘飘

商务合作：勾女士 18010120787

『口腔科普小今』xa0是《中国医学论坛报·今日口腔》面向大众开设的口腔健康教育平台。在这里有一位靠谱的“小今医生”，希望用说白话、接地气的方式轻松愉快地传播普及口腔医学专业知识，提供权威、准确、实用的口腔健康信息。点击关注我们，有眼光！

“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”

——《中国医学论坛报·今日口腔》

中东迪拜牙科及口腔展览会

2025.02.04~02.06

8452

距离：74 天

[申请展位]

[预订门票]

[展商名录]

法国巴黎牙科及口腔展：口腔医学的盛会

在法国，每年都会有一场盛大的牙科及口腔展览会举行，那就是巴黎牙科及牙科展览会(ADF Congrès)。作为法国最全面、最权威的牙科及牙科展览会，它为参展商和观众提供了一个讨论和交流口腔医学的平台。巴黎牙科及牙科展览会ADF Congrès的展览面积达到16018平方米，吸引了来自世界各地的477家参展商。

2024-02-29 16:51:14 1159