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年轻恒牙冠折露髓的牙髓切断术病例解析 | 周昕博士 邹静教授
周昕xa0 邹静
四川大学华西口腔医院儿童口腔科
初诊基本情况
患儿女性，8岁。
xa0主诉xa0xa0 上前牙外伤1天。
xa0现病史xa0xa0 1天前发生上前牙外伤，携带牙折片，牙折片在生理盐水中浸泡保存。患儿自行步入诊室，步态自如，否认头晕、恶心、呕吐、昏迷等。
xa0既往史xa0xa0 否认全身疾病史，否认药物及食物过敏史。
xa0体格检查xa0xa0 行为评估分级Frankl 3级。混合牙列期，前牙深覆𬌗深覆盖。软组织损伤：上唇黏膜挫伤。硬组织损伤：11牙本质折断，牙髓暴露，露髓孔约3 mm×1 mm，无咬合创伤，无牙冠伸长，不松动，断冠基本完整，断端基本吻合。见图1。
图1xa0xa0病例一患儿治疗前的口内像和牙折片
xa0辅助检查xa0xa0 平行投照根尖片检查，未见明显牙槽骨骨折。11牙根长度发育基本完成，根尖孔未完全闭合，牙周膜未见明显增宽，未见明显牙根折裂线。见图2。
图2xa0xa0病例一患儿治疗前的根尖片
诊断及治疗方案
治疗过程
xa0牙髓切断术xa0xa0 局部浸润麻醉，上橡皮障，采用涡轮机高速球钻开髓，揭全髓顶后更换无菌球钻，行牙髓切断术，切除大约2~3mm的牙髓组织。用生理盐水冲洗髓腔及牙髓断面，然后将生理盐水小棉球置于牙髓断面，轻轻加压控制出血。如果5 min内牙髓断面停止出血，则可以进行下一步；如果5 min内未能止血，那么应该考虑牙髓组织中是否有残片未完全去除，或者断面下的牙髓组织是否存在炎症，考虑是否去除根方更多的牙髓组织。在牙髓停止出血后，采用生物陶瓷材料iRoot BP Plus覆盖牙髓断面，厚度不少于1.5 mm，然后使用玻璃离子水门汀垫底，完成牙髓切断术。见图3。
复查结果
初诊基本情况
诊断及治疗方案
治疗过程
初诊时11行牙髓切断术，使用生物陶瓷材料iRoot BP Plus盖髓，玻璃离子水门汀垫底，流体树脂封洞。12采用流体树脂覆盖牙髓断面，进行护髓。术后6周复诊时，家属未找到断冠，采用牙体缺损修复术（图9~图10）。
图9xa0xa0病例二术后6周、牙体缺损修复术前的口内像
图10xa0xa0病例二术后 6 周、牙体缺损修复术后的口内像
复查结果
初诊基本情况
诊断及治疗方案
治疗过程
复查结果
前牙冠折是儿童青少年牙外伤的常见类型
年轻恒牙的复杂冠折应尽量保存生活牙髓
牙髓切断术术中应采用橡皮障对术区进行隔离，有利于术中感染控制。生物陶瓷材料作为盖髓剂能够提高成功率。冠方封闭性对于患牙的预后有重要的影响。定期复查是必须的，复查时间节点推荐6~8周、3个月、6个月、1年；如果合并其他脱位性损伤，需要更长的复查时间。
断冠粘接术可以恢复原牙形态、颜色和功能
xa0邹静教授：xa0xa0首先，从这三个病例中不难看出，年轻恒牙牙髓的生存能力和恢复能力很强，特别是在最后一个病例中，由于患牙已经折断1个多月，在就诊时牙髓已经成为暗红色的增生状态，经治医师在分析了家长的诉求和牙根的发育程度之后，选择了保存牙髓的治疗方法，对患牙进行牙髓切断术。我们可以看到，对于年轻恒牙冠折露髓的病例来说，即使牙髓存在部分感染，使用规范的牙髓切断术也可以达到很好的愈后疗效。钙化桥的形成、牙根的继续发育都可以说明这个病例的治疗非常成功。
其次，在第一个病例中，经治医师使用了橡皮障隔湿，这是保障牙髓处于无感染状态的重要前提。在清洗牙髓断面时，没有选择刺激性较强的药物，而是采用了较为温和的生理盐水，止血后用生物相容性好的生物陶瓷材料覆盖断面，保证了良好的预后。在进行牙体修复时，在断冠离体的断面上和残留在口内的断面上分别预备了固位沟，这保证了断面粘接有较好的固位。同时为了术后的美观，分别在两段断面上预备了短斜面，使树脂能够呈叠瓦式的过渡，而非有整齐的断面或断线的存在，这也是治疗成功的一个方面。
最后，想与大家分享的是，这三个病例的患儿都有深覆𬌗深覆盖。所以从牙外伤的预防角度来说，对于深覆𬌗深覆盖的儿童，应建议佩戴运动护齿套来避免牙外伤导致的牙折或冠折露髓的发生。
邹静教授
邹静，教授，主任医师，博士研究生导师，国际牙医师学院中国区院士，国家临床重点专科负责人。现任华西口腔医学院儿童口腔医学教研室主任，华西口腔医院儿童口腔科主任；中华口腔医学会儿童口腔医学专委会主任委员，中华口腔医学会镇静镇痛专委会副主任委员；四川省口腔医学会儿童口腔医学专委会主任委员，四川省学术技术带头人后备人选，四川省卫生健康委学术技术带头人，四川省卫生健康委突出贡献中青年专家，医疗卫生援黔专家团核心专家；中华医学会医疗鉴定专家库成员，全国医师定期考核口腔专业编委会委员，全国口腔执业医师考试主考官。《国际口腔科学杂志》（Int J Oral Sci）《中华口腔医学杂志》《华西口腔医学杂志》《国际口腔医学杂志》及《上海口腔医学》杂志编委。
承担多项国际合作课题、自然科学基金及省部级科研课题，其中参研两项课题获得国家教育部科技进步一等奖，一项荣获中华医学科技奖二等奖；承担负责人一项荣获四川省科技进步三等奖，一项荣获成都市科技进步三等奖。作为第一作者或通讯作者发表90余篇核心期刊论文和多篇SCI论文，担任国家“十二五”及“十三五”规划教材《儿童口腔医学》副主编，《儿童口腔科临床诊疗与操作常规》主编，参编《华西口腔住院医师手册》《儿童及妊娠期妇女的口腔保健》《实用牙体牙髓病治疗学》《实用龋病学》《现代龋病学》《口腔微生态学》等19部学术专著。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第465期05~07版
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