解密无牙颌种植修复设计的“七大要素”

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来源：搜博网

2023-09-18 20:27

行业：牙科口腔

作者：Saj Jivraj 教授

编者按：万众瞩目的《无牙颌不植骨种植治疗》中文版即将发行，该书由世界无牙颌种植权威专家团队撰写，是英国牙科学会（BDA）临床指定教材，全书共分为17个章节，有2000余张精美的图片、绘图和表格，系统阐述了无牙颌患者应用不植骨种植治疗的原理与技术细节！经出版社授权批准，特别推出新书部分精彩内容以飨读者！（申明：分享内容经过重新编辑与书籍有差异！）

xa0主编：Saj xa0Jivraj教授致辞

临床背景

采用种植体支持的修复体进行无牙颌患者的修复是医师面对的重大挑战。因为患者在美观、发音、形态、功能等方面均有较高的期望值。对无牙颌患者的评估比较复杂，因为患者不仅丧失了临床牙冠的高度，而且可能还经历了牙齿缺失后软组织及骨组织丧失的连续病痛，并伴有面型的变化。大多数患者都期待通过种植修复的方式获得固定义齿。尽量避免植骨的手术方法，尤其是All-on-4®的引入，改变了无牙颌患者种植固定修复的治疗模式（图1）。

图1xa0 上下无牙颌All-on-4®固定修复

现今，只要满足适应证，在单颌植入4颗种植体即可获得跨弓的全牙列修复。这种方法的主要优点是减少了种植体的数量，避免了大范围的植骨操作。这种修复方式不仅满足了美观和功能的需要，也大大降低了患者的费用。随之而来的是，患者接受度的提高和接受治疗患者数量的增加。无牙颌患者的数量在不断增加，导致没有足够多受过相关培训的口腔医师为他（她）们提供治疗。如果想在无牙颌治疗中获得预期的结果，诊断与设计是十分关键的。无论对于患者还是医师，不完整的或错误的诊断设计都会导致不满意的结果。下面，我们简要阐述无牙颌种植治疗设计中的“七大要素”。

无牙颌种植修复设计的“七大要素”

医师需根据一些临床参数决定患者更适合做固定义齿还是可摘义齿。Zitzmann和Marinello以及Jivraj等详细阐述了所需评估的参数。在评估所有的诊断标准之前，不应向患者承诺能进行种植固定修复（图2）；切记不应在明确治疗方案之前就植入种植体，因为种植体的位置可能会因修复体的类型而异。

图2xa0 在决定做种植体支持的固定义齿或可摘义齿修复之前需要考虑的因素

从诊断设计的角度来看，需要评估下列7个关键参数以确定患者最适合的修复体类型；我们称之为无牙颌固定修复治疗设计的“七大要素”n：①上下颌切缘的位置；②修复空间；③唇部支撑；④笑线和唇的长度；⑤外形和穿龈轮廓；⑥转换区组织接触；⑦咬合。

上下颌切缘的位置

上颌中切牙切缘的确定需参考美学和发音。传统指导方针认为，当患者发F音时，切缘应该接触到下唇的唇红缘。一旦确定了冠的长度、轴向角度和冠的形状，就可确定牙冠的龈缘与剩余牙槽骨之间的距离，以确定是否有足够的空间进行预期的修复。

图3xa0 将切缘的位置向根方调整，会影响种植体植入的位置

终末期牙列患者就诊时上颌切牙通常过长，因而治疗方案应将切缘重新定位在更根方的位置（图3）。因为存在游离龈边缘，将上颌中切牙放置于正确的位置可能需要降低牙槽骨的高度，为种植体颈部与穿龈轮廓间提供足够的空间（图4）。

图4xa0 使用去骨导板为外科医师提供从龈缘到骨缘的测量参照点

xa0修复空间

修复空间不足是无牙颌修复设计时非常常见的错误。修复空间不足会造成修复体的早期失败(图5），或被迫改变治疗计划选择另一种能够满足现有空间的修复方式。

图5xa0 修复空间不足会导致修复体的折断

不同类型的修复体有不同的空间要求，例如丙烯酸树脂&钛基底的修复体需要14～16mm的空间（图6）。足够的修复空间是至关重要的，必须有充足的空间容纳足量的修复材料，同时也允许修复体实现美学且易清洁。如果空间受限，应考虑对患者进行垂直高度的重建或调整对颌牙的咬合。

图6xa0 树脂修复体需要15～18mm的修复空间

唇部支撑

需要分别对患者戴义齿与不戴义齿时的正面及侧面的面部支撑情况进行评估，以便临床医师能够确定哪种类型的修复体更加适宜（图7）。

图7xa0 分别在患者戴义齿和不戴义齿时观察患者的侧貌，可提示是否需要唇侧基托提供支撑

如果预期的牙齿与种植体的位置在水平向上存在较大的偏离，则必须在种植体植入前考虑以下治疗选项：

①降低骨高度并将种植体植入更根方的位置，可使得修复体的轮廓既能提供唇部支撑又便于清洁（图8-右）：如果不降低骨高度，则会形成不良的修复体轮廓（图8-左），导致患者进行卫生维护非常困难。

图8xa0 如果一个唇部支撑欠佳的患者想做种植固定义齿，需进行去骨，将种植体植入更根方的位置，从而使修复体的穿出位置更高

②LenFort Ⅰ型截骨：大多数患者不愿接受此类手术。

③采用种植体支持的有唇侧基托的可摘式覆盖义齿，这是最常选择的临床治疗方式。

笑线和唇的长度

终末期牙列的患者通常会有过度的牙龈暴露。在治疗开始之前，临床医师必须仔细评估患者上唇在说话和微笑时的运动、唇的长度等。上唇较短的患者，上颌前牙会在休息时露出（图9）造成美观的问题。

图9xa0 上唇短的病例更具挑战性，转换区有可能会暴露

让无牙颌患者分别在戴义齿和不戴义齿的情况下微笑（图10）。

图10xa0 对于无牙颌患者，让患者摘掉义齿后大笑，如果牙槽嵴可见，为了隐藏转换区可能需要进行去骨，这取决于修复的类型

如果看不到牙槽嵴的软组织，则看不到种植体支持的修复体与剩余牙槽嵴之间的转换区，那么修复体在软组织交界处的比色和轮廓变化可以相对灵活。如果在微笑时会暴露牙槽嵴顶，那么美学方面将非常具有挑战性，因为修复体和牙龈复合体之间的接触区是可见的，将存在美学风险，需要采取必要的措施。

笑线和唇的长度

修复体的外形必须从开始就计划好。从牙龈边缘开始，修复体的穿龈轮廓应该是直向的（图11）；这通常需要修整牙槽嵴来创造足够的空间。

图11xa0 种植修复体的穿龈轮廓应是直向的

修复医师可利用这个空间来获得良好的机械力学、美学和易清洁度。所需开辟的修复空间可通过去骨导板传达给外科医师，并由外科医师实施手术。对于不植骨的手术方案人们有一个误解，常常认为需要大量的去骨。去骨必须是有理由的，且为了满足植入种植体和制作符合生物力学原则修复体的需要，必须尽可能少地去骨。

在口腔修复的任何层面，临时修复都是永久修复能取得成功的关键。对于患者来说，美学和发音是很重要的。而医师需更关注生物力学、咬合以及清洁的便利性。临时修复体/即刻负重的修复体必须满足以下标准：

①减少食物存积：在3个月的愈合期后，应对丙烯酸树脂临时修复体进行重衬，使修复体对软组织形成压迫，形成凹形的软组织面，以容纳凸形的修复体组织面（图12）。

图12 xa0需通过临时修复体对软组织进行塑形。在医师取模时软组织应该是凹形的（左），即刻负重的临时修复体的组织面必须是凸形的、高度抛光的（右）

②进行软组织的成形，形成可清洁的外形轮廓。

③消除发音的障碍：T和D的发音与上颌修复体的腭面有关，可根据具体情况对此区域进行调整。

④与软组织的接触应紧密，同时可进行清洁。xa0

⑤修复体的组织面应高度抛光。

咬合

在咬合方面尚没有文献支持任何一种咬合方案、𬌗型更优于其他，以及患者更喜好哪种咬合设计。即刻负重的临时修复体的咬合考量应包括但不限于以下方面：xa0①种植体的分布满足良好的A-P距；②最小的覆𬌗；③双侧同时接触；④侧方𬌗无干扰；⑤螺丝固位的树脂修复体可达到被动就位和跨牙弓的稳定，并具备足够的刚性，xa0以免在受力时出现折断；⑥无悬臂梁；⑦咬合接触局限于尖牙-尖牙的范围，后牙区咬合时可抽出Shimstock咬合纸。

小结

与传统无牙颌种植修复方式相比，采用不植骨技术的无牙颌种植修复更具挑战性。正确的诊断和适当的治疗计划对取得成功至关重要。口腔种植的理念经历了重大的演变，不仅局限于设计、材料与种植体表面处理，临床医师只有更清晰地理解手术和修复程序，把握上述的“七大要素”才能更好地规划种植修复方案。

作者简介

Saj Jivraj 教授

世界知名口腔种植修复专家

《无牙颌不植骨种植治疗》主编

美国南加州大学牙科学院固定修复科主任

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《无牙颌不植骨种植治疗》亮点与特色是紧贴临床实际、解决实际问题；这也是它被英国牙科学会（BDA）选为临床教材的原因！除了内容丰富之外，特别吸引我们的是书中大量修复及无牙颌手术的临床细节；例如：如何做术前分析与手术设计，如何确定无牙颌种植修复体类型及材料、如何确定去骨量、如何准确转移颌位关系、如何避免无牙颌修复的发音问题、如何判断无牙颌修复体的被动就位，以及即刻负重的各种操作细节等，这些都是无牙颌种植修复中大家必须掌握但往往忽视的地方，开卷有益，相信大家阅读后一定会收获满满！

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编辑：CMT小枫

监制：CMT飘飘

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