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骨性Ⅱ类掩饰性正畸治疗一例 | 刘璐玮副教授
患者基本情况
患者女性，汉族，初诊年龄17周岁。
xa0主诉xa0xa0 上颌牙突，牙列不齐。
xa0现病史xa0xa0 无特殊。
xa0既往史xa0xa0 否认全身疾病史，否认药物及食物过敏史。
xa0口外检查xa0xa0 正面观：面部稍不对称，颏肌紧张。侧面观：凸面型，上颌前突。见图1。
问题列表及诊断
诊疗方案思考与计划
xa0拥挤度xa0xa0 解除拥挤，排齐牙列。
xa0矢状向xa0xa0 改善侧貌及前牙唇倾，建立前牙正常覆𬌗、覆盖关系；纠正尖牙关系、磨牙关系达中性。前牙矫治目标位为上前牙矢状向回收6 mm（舌倾内收4 mm，整体内收2 mm），下前牙舌倾内收3 mm，见图6。
xa0垂直向xa0xa0 整平下颌Spee曲线，维持前牙正常覆𬌗。
xa0水平向xa0xa0 维持上下牙弓宽度匹配。
xa0中线xa0xa0 纠正上下中线偏斜。
图6xa0 正畸治疗目标位
间隙分析
治疗方案
完成牙周基础治疗和龋病治疗，注意口腔卫生维护。
xa0正畸拔牙矫治xa0xa0xa0①减数14、24、35、45、27，择期拔除38、48，见图7；②使用改良摆式矫治器推26向远中，Nance弓＋横腭杆（TPA）维持26矢状向位置；③上颌强支抗：种植支抗回收、控制上前牙，调整覆𬌗覆盖，改善面型突度；④直丝弓矫治技术（MBT）；⑤矫治后保持。
矫治过程
患者治疗过程口内像见图8~图13。
xa0第一阶段xa0xa0xa0拔除27、38、48后，通过摆式矫治器推左上磨牙向后。摆式矫治器虽有使前牙唇倾的可能，但因拔除27后推26向后较容易，故前牙唇倾较少。治疗4个月时，上颌粘矫治器，直立26。
xa0第二阶段xa0xa0 治疗8个月时拔除14、24、35、45，全口粘接托槽，排齐整平牙列。使用Nance弓＋TPA加强支抗，维持26位置。治疗13个月时28萌出到位。
xa0第三阶段xa0xa0 治疗18个月时利用种植支抗钉回收、控制上前牙。根据上磨牙位置，适量前移下磨牙，调整磨牙关系达中性。在关闭前牙散隙时调整、控制中线。治疗26个月时进入精调阶段。
xa0第四阶段xa0xa0 结束主动矫治，采用压膜保持器保持矫治效果。
矫治结果
矫治结束时，患者面像、口内像、模型分析、曲面体层片、头颅侧位片及头影测量分析见图14~图18和表2。患者保持1年后的面像及口内像见图19~图20。治疗前后侧貌重叠图、模型重叠图及头影描记重叠图见图21~图23。
患者治疗后侧貌为直面型，唇自然闭合，颏部形态柔和。口内可见牙列整齐，前牙覆𬌗、覆盖正常，双侧磨牙、尖牙呈中性关系。根据模型重叠分析，治疗后患者上前牙回收6 mm，下前牙回收3 mm，16远中移动2 mm，26远中移动5 mm，36、46各近中移动3 mm。
病例小结
由于患者上牙列拥挤严重，且前牙唇倾明显，侧貌较突，如何获得足够的牙列间隙是矫治的关键。仅拔除两侧双尖牙不足以提供足够的间隙解决问题，故考虑通过推磨牙向远中或拔除磨牙为内收上前牙提供更多间隙。由于患者26较16相对近中，且远中移动量较大，而28大小尚可，26较27大，故考虑拔除27，由28代替27。
推磨牙向后的方法很多，26远中移动量过大，单一使用种植钉需术中移动位置二次植入，因此先采用单侧摆式矫治器推26向远中，可避免二次植入种植钉，减轻患者负担。且无须等待牙列排齐再远移26，节约矫治时间。而摆式矫治器的副作用之一是前牙唇倾，但由于27已拔除，以14、24、16及前腭部作支抗来推26向远中，较为容易，可避免一定的前牙唇倾。
综上，上后牙位置是改善面型的关键。推磨牙向后的量越多，前牙回收越多，面型改善越明显。但因受到解剖结构、垂直向高度等影响，需慎重选择推磨牙向后的适应证及后牙移动量。
作者简介
刘璐玮，南京医科大学附属口腔医院正畸科，副主任医师，副教授，博士，硕士研究生导师。南京口腔医学会口腔正畸专委会委员。获北京大学口腔正畸学博士学位，曾赴美国凯斯西储大学牙学院、美国TWEED正畸培训中心等院校交流学习。主持或参与国家自然科学基金2项、江苏省“双创人才”引进计划等省部级课题10余项。获得江苏省教学研究成果一等奖等奖励10余项，获国家专利3项、软件著作权2项，参编专著4部，在国内外学术杂志上以独立第一作者或通讯作者身份发表论著10余篇。
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