单侧瓣技术的技术要点及临床使用范围

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来源：搜博网

2023-09-16 15:00

行业：牙科口腔

想要获得牙周再生治疗的成功，需要满足3个条件：创口的稳定、一期愈合、血凝块空间的维持。手术中软组织瓣的设计，至少影响了前两个条件。Trombelli教授第10届欧洲牙周病学大会的演讲着重介绍了单侧瓣技术（Single flap approach, SFA）。本期将与大家分享单侧瓣技术的技术要点及临床使用范围等，供各位口腔医师参考学习。

作者：董潇潇

北京和睦家康复医院

软组织瓣的设计演变

从上世纪70年代以来，为了获得更好的手术治疗效果，软组织瓣的设计一直都在演变。其目的就是为了严密关闭创口，增加创口的稳定性和血凝块的稳定性。1974年提出的改良Widman翻瓣术，现在看来是略显粗糙的术式，切除而不是保存软组织，造成牙龈乳头的丧失。所以Takei教授在1985年首次提出了牙龈乳头保留术式。这种术式在之后几经改良，演变出改良牙龈乳头保留瓣、简化牙龈乳头保留瓣等等术式。2007年Cortillini教授提出的MIST术式不但保存了牙龈乳头，而且将手术涉及牙局限在两个邻牙的小范围内。更小的术区意味着手术创伤更小，对血供的影响也更小，术后血供恢复和创口恢复就会更快。

Graziani等人2012年发表的系统性文献回顾比较了传统翻瓣手术术式（例如翻瓣清创手术、改良Widman翻瓣手术）以及牙龈乳头保留瓣术式（改良牙龈乳头保留瓣、简化牙龈乳头保留瓣）。结果显示，传统翻瓣手术术式平均获得临床附着增量为1.57 mm，而牙龈乳头保留瓣术式平均获得临床附着增量为2.48 mm，显著更多（图1）。

xa0图1xa0xa0传统翻瓣手术术式（例如翻瓣清创手术、改良Widman翻瓣手术）以及牙龈乳头保留瓣术式（改良牙龈乳头保留瓣、简化牙龈乳头保留瓣）的比较（图片来自Trombelli教授在第10届欧洲牙周病学大会演讲）

2007年提出的单侧瓣技术，以及随后的各种衍生术式（包括Cortillini教授2009年提出的M-MIST术式）是又一个进化。只在受累更严重的一侧翻起组织瓣，而保留牙龈乳头不动。也就是说，如果颊侧受累严重，在颊侧翻起软组织瓣，保持牙龈乳头和腭侧软组织不动；如果腭侧受累严重，则在腭侧翻起软组织瓣，保持牙龈乳头和颊侧软组织瓣不动（图2）。

xa0图2xa0 单侧瓣技术及各种衍生术式（图片来自Trombelli教授在第10届欧洲牙周病学大会演讲）

SFA的技术要点及有效性

SFA的技术要点是：① 信封瓣在近远中方向有限的延伸，解除张力即可；② 根据骨缺损的形态（偏向颊侧还是舌侧），只翻起一侧组织瓣；③ 保持邻面骨嵴上软组织完整；④ 保证微创的同时确保获得充分的根面和缺损区域清创通路。我们要牢记：彻底清创是第一要务。

未翻起的牙龈乳头充当了“第五个壁”，增加了血凝块的稳定性；未经翻动的牙龈乳头以及另一侧的软组织减少了手术对局部血供的影响，能获得更快更稳定的恢复，从而提高疗效（图3）。

图3xa0 单侧瓣技术操作演示（图片来自Trombelli教授在第10届欧洲牙周病学大会演讲）

图4所示病例可见，即使没有使用任何再生材料，只是进行了翻瓣清创，依然获得了大量的骨增量，以及显著的临床和影像学改善，并且术后9年依然维持稳定。

图4xa0 翻瓣清创后牙周情况对比（图片来自Trombelli教授在第10届欧洲牙周病学大会演讲）

从2007年SFA首次被提出，其有效性和可靠性，不断被研究证实。EFP I-III期牙周炎治疗S3级指南也指出：在治疗角型骨缺损时，应当使用牙龈乳头保留瓣，在某些特定情况下，建议翻尽可能小的瓣，以利于创口稳定性，并减少术后并发症（图5）。

图5xa0 xa0欧洲牙周病学会 I-III期牙周炎治疗S3级指南

SFA的临床应用范围

那么SFA在临床的应用范围是否广泛呢？如图6所示，在3壁和2壁骨缺损以及邻面凹陷缺损中是可以使用SFA术式的，翻起一侧软组织瓣，已经足够获得清创通路。只有在同时累及颊舌面的1壁骨缺损中，才需要在颊舌面同时翻瓣。如果我们从咬合面观察术区可以看到，只要有一侧骨壁完整，左侧的三种骨缺损形态都可以用SFA术式处理。最右侧的环绕型骨缺损则需要同时翻颊舌侧瓣。

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图6xa0 SFA的临床应用范围示意图（图片来自Trombelli教授在第10届欧洲牙周病学大会演讲）

SFA与其他术式比较

Trombelli教授2012年发表的随机对照临床研究显示，SFA治疗的角型骨缺损平均获得4.5 mm的临床附着增量，而双侧翻瓣的牙龈乳头保留瓣术式平均获得的临床附着增量仅为3.4 mm。

而2015年发表的随机对照临床研究比较了在角型骨缺损在使用PDGF+β磷酸钙时，使用SFA术式和双侧翻瓣牙龈乳头保留瓣术式的不同。SFA术式平均获得4.0 mm临床附着增量，而双侧翻瓣牙龈乳头保留瓣术式仅获得3.2 mm。

Trombelli教授在2020年发表的系统性文献回顾比较了四种不同术式联合应用釉基质蛋白衍生物的疗效，分别是：

① 改良Widman翻瓣术，MWF；

② 牙龈乳头保留瓣术式，PPVs（Takei牙龈乳头保留瓣、改良牙龈乳头保留瓣、简化牙龈乳头保留瓣）；

③ 微创手术术式，MIVs（Harrel微创手术术式、MIST术式）；

④ 单侧瓣术式，SFVs（SFA、M-MIST）。

比较结果显示如下：

临床附着水平：单侧瓣术式SFVs获得的临床附着水平增量在四组内最高；探诊深度：单侧瓣术式和微创手术术式获得的术后探诊深度相似，都低于4 mm；骨增量：单侧瓣术式SFVs在四组内获得的骨增量最高，而且显著高于其他三组。

血凝块的稳定性，对于牙周再生治疗后的疗效有着重要的影响。在引导性组织再生治疗（GTR）中，我们经常使用可吸收/不可吸收屏障膜，合并或者不合并使用骨粉，来营造一个稳定的空间，为血凝块成骨制造有利条件。在MIST，M-MIST或者SFA这类微创手术中，有时即使没有使用再生材料，依然观察到组织的再生，也是因为这类微创手术创伤小、血供丰富，术后血凝块高度稳定。

作者简介

董潇潇医师

董潇潇，北京和睦家康复医院牙周专科医生，香港大学牙医学院牙周病学临床硕士。国际牙医学院(ICD)院士；中华口腔医学会牙周专业委员会委员；北京口腔医学会种植专业委员会委员；《临床牙周病学杂志》中文版编委，微信公众号牙周界创始人。

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