《病历书写基本规范》解读-门（急）诊病历书写要点与法律责任

《病历书写基本规范》为医疗机构的病历书写行为设定了明确的标准，旨在保护患者权益，提升病历质量，进而确保医疗质量和安全。该规范详细规定了门（急）诊病历的书写要求，以防止医患双方因病历问题产生误解或争执。以下是对该规范中相关条款的解读，特别是针对门（急）诊病历的书写要点。

一、门（急）诊病历的内容要求

根据《病历书写基本规范》第11条，门（急）诊病历应包含首页（门急诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。这些内容是判断门（急）诊病历是否完备、能否作为合格证据的关键。作为证据的门（急）诊病历，必须全面反映实际进行过的所有相关诊疗活动，否则将因病历记载不完整而被视为过失。

二、门（急）诊病历首页的信息要求

第12条指出，门（急）诊病历首页应包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。这些信息不仅是确认患者身份的基础，也是医疗机构履行告知义务的重要依据。在诉讼中，患者个人基本信息对于确定医患关系及医疗机构告知义务的对象是否合格至关重要。

三、门（急）诊病历记录的分类与要求

第13条明确了初诊病历记录和复诊病历记录的内容要求。初诊病历应包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历则包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历的就诊时间应具体到分钟。这些规定确保了病历的准确性和完整性，为医疗纠纷的处理提供了有力的证据支持。

四、病历记录的及时性与责任

第14条强调，门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。这里的“及时”既包含弹性标准，也包含刚性要求。有明确时间限制规定的，必须在限定时间内完成；没有明确时间限制的，则应在合理范围内完成。这关系到确认医疗机构是否存在诊疗延误，以及这种延误是否导致患者损害。

五、急诊留观记录与抢救记录的要求

第15条指出，急诊留观记录应重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应书写抢救记录，其书写内容及要求按照住院病历抢救记录执行。这些规定确保了医疗机构对留观患者有一定的监护义务，并能够及时、有针对性地应对患者的病情变化及突发急症。同时，也明确了医疗机构在患者留观期间的监护责任范围。